腹腔镜胆囊切除术操作规范.docVIP

腹腔镜胆囊切除术操作规范 【适应证】? 1．有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。? 2．无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径2cm、陶瓷胆囊等）。? 【绝对禁忌证】? 1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。? 2．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。? 3．伴急性胆石性胰腺炎者。? 4．伴急性重症胆管炎者。? 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。? 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5cm*l.5cm，壁厚0.5cm(B超测量)。? 7．肝硬化伴门静脉高压者。? 8．中、后期妊娠者。 9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。? 10．伴凝血功能障碍者。? 11．伴膈疝者。? 【相对禁忌证】? 1．结石性胆囊炎急性发作期。? 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。? 3．胆总管结石病梗阻性黄疸。? 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。? 5．既往有上腹部手术史。? 6．病态肥胖。? 7．腹外疝。? 在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。????? 【操作方法及程序】? ????1．围手术期准备??同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。? ????2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。? ????3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。? ????4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。? ????5．建立气腹??于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。? ????6．主要操作步骤? ???? (1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm的横切口，插入10mm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下lcm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm ???? (2)处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3～5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。? ??? ?(3)剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。? (4)放出C02，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。????? 【注意事项】? ???? 在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。? ????1．术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；? 2．胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；????? 3．胆囊管过短3mm、过粗(直径5mm)而无法施夹；????? 4．胆囊管与肝总管或胆总管并行；????? 5．胆囊动脉变异。? ???? 另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。