肾功能不全患者可以使用药物盘点(一).docVIP

肾功能不全患者可以使用药物盘点（一） 附图说明：文图无关，上图为浙江大学附属第一医院马葵芬药师在移植肾友健康宣教会上做合理用药宣教。写在前面众所周知，体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。排泄或分泌途径主要通过肾脏排泄和胆汁分泌。药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。随着药物的排泄，药物作用相应减弱或消失。半衰期是表示药物排泄速度的参数，各种药物的排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，因此应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。当肾功能不全时，有时需要减少药物剂量或延长给药间隔，部分肾毒性药物甚至不能使用。但有些药物对肾脏影响较小，轻至中度肾功能不全时可不调整剂量，不适宜的减量可导致药物疗效的下降。现就肾功能不全时部分药物的使用情况盘点如下。抗菌药物许多抗菌药物在人体内主要经肾排出。临床应根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物；使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法：主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。1青霉素类青霉素 本品约19%在肝内代谢，主要通过肾小管分泌排泄，但由于其治疗指数大，使用较安全。轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。当内生肌酐清除率为10~50ml/min时，给药间隔自8小时延长至8~12小时或给药间隔不变、剂量减少25%；内生肌酐清除率小于10ml/min时，给药间隔延长至12~18小时或每次剂量减至正常剂量的25%~50%而给药间隔不变。阿莫西林克拉维酸钾 阿莫西林和克拉维酸钾约70%以游离状态存在于血清中，二者均以很高的浓度从尿中排出，8小时尿中排泄率阿莫西林约60%，克拉维酸约50%。肾功能减退者应根据血浆肌酐清除率调整剂量或给药间隔，大剂量可致晶体尿。口服用药时，肌酐清除率每分钟10~30ml/1.73 m2，每12小时正常剂量给药，肌酐清除率每分钟＜10ml/1.73 m2，每12小时正常半量给药。静脉用药时，肌酐清除率每分钟10~30ml/1.73 m2，首剂正常剂量，然后每12小时正常半量给药；肌酐清除率每分钟＜10ml/1.73 m2，首剂正常剂量，然后每24小时正常半量给药。阿莫西林肾功能严重损害者需调整给药剂量，其中内生肌酐清除率为10~30ml/min的患者，一次0.25~0.5g，每12小时1次；内生肌酐清除率＜10ml/min的患者，一次0.25~0.5g，每24小时1次。美洛西林本品主要以原形经肾脏随尿液排出，50%~60%的给药量于6小时内随尿排出。治疗肾功能减退患者严重全身性感染： 肌酐清除率为10~30ml/min者，剂量为每8小时3g；肌酐清除率＜10ml/min者，剂量为每8小时2g。苯唑西林本品约49%在肝脏代谢，主要通过肾脏排泄，约10%药物经胆道排泄。对轻、中度肾功能减退患者，剂量可不作调整，但对严重肾功能减退者应避免应用过大剂量，以免发生中枢神经系统毒性反应。氨苄西林 本品12%~50%在肝内代谢，主要经肾脏排泄。肌酐清除率每分钟＜10ml/1.73 m2，需减少剂量或给药次数。哌拉西林 本品主要经肾脏排泄。肌酐清除率在40ml/min以上者不需调整剂量；肌酐清除率为20~40ml/min者，每8小时静滴3g；严重全身性感染者，每8小时静滴4g；肌酐清除率＜20ml/min者，严重全身性感染患者每12小时静滴4g。2头孢菌素类头孢唑林本品在体内不被代谢；原形药通过肾小球滤过，部分通过肾小管分泌自尿中排出。肾功能减退者的肌酐清除率＞50ml/min时，仍可按正常剂量给药；肌酐清除率为20~50ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11~34ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率＜10ml/min时，每18~24小时0.25g。头孢呋辛本品经肾小球滤过和肾小管分泌排泄。6~12小时后尿中排泄量可达药量的70~90%。肌酐清除率＞20ml/min，给药剂量0.75g~1.5g，每8小时给药1次；肌酐清除率10~20ml/min，给药剂量0.75g，每12小时给药1次；肌酐清除率＜10ml/min，给药剂量0.75g，每24小时给药1次。头孢克洛 本品给药量的15%在体内代谢，主要自肾排泄。肾功能中度和重度减退患者的剂量分别减为正常剂量的1/2和1/4。头孢西丁本品主要以原形从肾脏排泄，肾清除率包括肾小球滤过和肾小管排泄，给药后6小时相当于所给剂量85%经肾从尿液中排