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生生产产安安全全事事故故应应急急处处置置
——2016年年甘甘肃肃酒酒钢钢集集团团西西沟沟矿矿“8·16”重重大大火火灾灾事事故故
((中中))
2019年12月27日
2.事故企业信息报告情况
10时50分,中金公司作业人员在斜坡道冒落 使用氧炔焰切割钢拱架上方的钢板时,引燃钢板后面的草垫、竹架板、圆木等
充填物后着火,未向西沟矿报告。
11时30分左右,现场值守安全员刘超向西沟矿集控室值班员翟亮电话报告: “硐室里有烟味,疑似有什么东西着了,烟味从
斜坡道传来。”翟亮向西沟矿生产技术科集控室值班组长崔荣进行了汇报。
11时40分左右,中金公司维修支护生产负责人刘德会在斜坡道口电话报告崔荣: “冒落 填充物着火了。”崔荣电话通知刘
超: “井下斜坡道塌方点充填物着火,施工人员已经灭火,若味道重,组织人员赶快撤离。”
12时20分左右,崔荣再次接到刘德会电话报告: “火已熄灭。”经电话向生产技术科斜坡道冒落 维修支护工程项目管理人
员李永龙确认后,安排翟亮通知3号破碎硐室作业人员: “火已经灭了。”
12时35分左右,崔荣在打饭途中向生产技术科科长任振华汇报: “斜坡道塌方位置着火了,刘德会和李永龙确认火灭了。”
14时20分左右,刘超再次报告崔荣: “烟太大,人员被困。”
14时25分左右,崔荣将斜坡道着火及硐室人员被困的情况告知安全环保科安全主办罗鑫,随后罗鑫向安全环保科科长郭雄进
行了汇报,郭雄向同车前往腰泉工业场地的西沟矿副矿长张磊、生产技术科科长任振华做了汇报。郭雄、张磊先后返回,赶
往事故现场组织救援。
15时20分左右,崔荣向副矿长史佩新进行了电话报告。
16时2分左右,被困人员张军向嘉峪关市急救中心120求救。
16时7分,被困人员�锴向嘉峪关市公安局110指挥中心报警。
16时9分,酒钢集团保卫处消防大队接到酒钢急救中心报警,保卫处副处长贾永军、消防大队队长刘燕新带领13名队员赶赴
事故现场。
16时16分,宏兴公司副总经理刘国胜、生产调度处副处长王嘉、安全环保处副处长吴高生在腰泉工业场地结束环保检查后,
王嘉给史佩新打电话询问张磊去向,得知张磊前往斜坡道救火后,刘国胜、王嘉、吴高生三人遂赶往矿 ,在矿部接上史佩
新一同赶往回风平硐组织救援,并通知酒钢集团气体防护站救援。
16时49分,刘国胜向酒钢集团安全环保部部长桂国华电话汇报了事故情况。
16时59分,刘国胜向宏兴公司总经理阮强电话汇报了事故情况。
17时左右,桂国华向酒钢集团副总经理朱爱炳电话汇报了事故情况。
17时20分左右,阮强向酒钢集团总经理魏志斌报告了事故情况。
17时30分左右,朱爱炳在前往事故现场途中向魏志斌电话汇报了事故情况。
18时50分左右,魏志斌向酒钢集团董事长陈春明当面汇报了事故情况。
19时左右,阮强向正在休假的宏兴公司董事长、党委书记程子建电话报告了事故情况。
3.企业信息报告的教训
(1)时间上:信息报告不及时。中金公司违法违规施工作业,其中违规动火引燃冒落 充填物后,未立即向西沟矿报告。
从10时50分燃火至11时40分左右,历时50分钟,中金公司一直没有向西沟矿报告斜坡道作业现场火灾事故。西沟矿安全生产
主体责任不落实,尤其是事故报告不及时、不主动。11时40分得知 “冒落 填充物着火了”、14时20分得知 “烟太大,人员
被困”的信息迟迟未向宏兴公司上报,直至16时16分,宏兴公司生产调度处副处长王嘉给西沟矿副矿长史佩新打电话询问副
矿长张磊去向时,方知斜坡道火灾及人员被困情况,从而错过了最佳救援时段 (14时20分至16时7分)。
(2)内容上:信息报告内容核准失误。12时20分左右,刘德会电话报告崔荣 “火已熄灭”的信息,得到生产技术科斜坡道
冒落 维修支护工程项目管理人员李永龙的确认,以及后来崔荣汇报生产技术科科长任振华火已扑灭,同时安排翟亮通知3
号破碎硐室作业人员: “火已经灭了。”这些信息均违背了客观、真实的原则,信息内容失真,因为没有现场彻底核准,没
有及时发现死灰复燃,埋下事故祸根。
(3)渠道上:信息报告渠道单一。企业事故信息流动仅仅局限于日常生产管理模式,习惯于请示汇报、等候指示和命令,
而缺乏应急状态下的信息沟通和信息共享,造成信息大量循环在作业现场与集控室之间;人员之间通信联系手段比较单一;
集控室一氧化碳报警系统在被人为关闭后,再没
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