宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表讲解学习.docVIP

宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表 宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表 单位或代办机构名称（章）： 姓名 　 身份证号码 失业证号 　 计划生育医疗证号 　 分娩日期 　 出生医学证号 　 分娩方式 　 生殖健康服务证号 　 胎儿数 　 票据张数 　 孕期检查费 　 住院分娩费 　 本人月缴费基数 　 产假期间月工资（应发数） 　 补差额 　 兹委托 前来办理本人生育保险 委托代理人身份证号码： 业务结算业务，请接洽。 　 　 　 　 　 委托代理人签名： 　 申请人（委托人）签名： 　 　 　 　 年 月 日 年 月 日 生育基金支付明细 生育医疗费的补偿定额 　 生育津贴按产假 个月计发额 　 计划生育手术医疗费报销额 　 核准现金结算金额 万 仟 佰 元 角 ￥ 生育保险经办机构审核意见(章) 　 　 　 　 　 　 经办人： 复核人： 　 　 年 月 日 备 注 注：1、随带身份证、出生医学证明、生殖健康服务证原件及复印件、费用单据、用药 明细（计划生育手术提供）、出院记录。 2、本表一式二份；一份企业留存；一份生育保险经办机构留存。 3、补差额栏为本人产假期间月工资减去月缴费基数。 4、随带单位收款凭证。