病历质量评定标准十八项重度缺陷.docxVIP

病历质量评定标准之十八项重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、 模仿他人签名。 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 （3）使用无电子签名的计算机 Word文档打印病历。 （4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。 （5）诊断不确切，依据不充分。 （6）主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成， 无对新入院、危重、 诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 （7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补 充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 （8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录 无明确的进一步诊疗意见， 仅有床位医师和主持者发言记录， 缺记录者签名及主 持者审签。 （9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前 讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、 术后观察事项及护理要求， 仅有床位医师和主持者发言记录， 缺记录者签名及主 持者审签。 （10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。 （11）缺手术安全核查记录。 （12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。 （13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录； 无死因分析和诊疗过程中 的经验教训记录， 仅有床位医师和主持者总结发言记录， 缺记录者签名及主持者 审签。 （15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。 （16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委 托人）签名。 （17）非患者本人签字的知情同意书， 缺患者本人授权委托书、 缺患者及被委托 人的有效身份证明复印件。 （18）缺出院（死亡）记录。