新版病历书写规范与解读讲解.pptVIP

八、医 嘱 强调： 1 ，医嘱不准代签名 2 ，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并签 名及注明日期、时间。 3 ，书写要规范。如：头孢他定 2.0 g 4 ，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏 5, 药物过敏试验阳性者在括号内划红色“ + ” 号， 阴性者在括号内划蓝色“ - ” 号。 九、有列情况之一即为丙级病历 1 ，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论 2 ，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。 3 ，无医嘱单。 4 ，无术前小结，手术记录。 5 ，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）， 体腔内手术无手术器械物品登记表。 6 ，病危患者无特护记录单。 7 ，病历记录有误而导致严重差错事故 。 8 ，病历质量检查评分＜ 75 分 十、新病历书写规范解读 此次《病历书写基本规范》是在 2002 年试行版的基础上 制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点 如下： 1. 强化法律意识。 在原有的手术同意书、特殊检查 ( 特 殊治疗