病历书写规范hejing详细版.pptVIP

内容充实 避免空洞 病程记录—变化，分析 出院志—诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求 上级医师查房意见—经过提炼 随时记录 避免遗漏 实时/随时/及时—保证医疗质量，避免医疗纠纷 避免遗漏—诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据 书写规范 避免涂改 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 　　医学术语 　　医学规范 字迹清楚 书写规范 避免涂改 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处 举例 wbc→WBC, Bp,HR,…. Coomb’s试验→Coombs’试验 　CHOP,CSA,SLE, “地米” → 地塞米松 “无恶心.呕吐.腹泻.每日４－５次.” 　无恶心、呕吐。 腹泻，每日４－５次。 “窜”→放射；里急后重；返酸； “既往欠健”；“头一次”； “无食欲大增” “经给予XX,腹泻７－１０次／日→腹泻２－３次／日” 病历的内容与格式 住院病历（24小时内） 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 体格检查 （专科检查） 诊断 住院志（24小时内） 主诉 现病史 既往史／个人史／月经婚育史／家族史 体检 辅助检查 专科检查 诊断 诊疗计划（24小时内） 病例特点 诊断与鉴别诊断 检查与治疗计划 预计住院日期 首次病程日志（当班内） 入院情况（病历摘要） 目前诊断 上级医师意见 目前检查及治疗 病程日志（随时，1次/2-3天） 症状体征的变化 对目前病情的诊断分析 上级医师查房意见 进一步检查 治疗的更改及更改原因 与患者家属谈话的记录及家属签字 转出，转入，交班，接班志 病历摘要 目前病情及诊断 转科原因 已行或预约的检查 准备进行的检查和治疗 阶段小结（1个月1次） 病历摘要 病情变化及主要诊断及治疗的更改 目前存在的主要问题 出院志 入院情况（病历摘要） 住院期间诊断和治疗的过程及结果 出院后治疗及对随访的要求 死亡志 入院情况（病历摘要） 住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因 * * * * * * * * * * * * * * * 病历书写规范(Principles of case record) 华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所 何 静 目的 记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景—概念转换 现行医疗环境: 公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会) 国家计划→半市场化 现代医疗服务趋势: 临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平 基本医疗+现代化尖端医疗技术 背景—概念转换 患者: Old Patient—被动/顺从/耐心 New Patient—主动/积极 提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识 背景—概念转换 法规: ?执业医师法?-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 ?医疗事故处理条例?-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 ?民事诉讼证据若干规定?-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据 背景—概念转换 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 病历记录重要性 医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据 病历书写的注意事项 法律意识 真实客观 医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变 举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)