医院感染管理控制与工作制度.pdfVIP

上海医疗中心—医院感染管理科 文件名称：医院感染管理控制制度与工作制度 持有部门：医院感染管理科、医务科、护理部 修订者： 审核者： 核准者： 修订日期：2018 年8 月2 日 审核日期2018 年8 月8 号 标准日期2018 年8 月10 号 执行日期：2018 年9 月1 日 文件页数：共2 页 文件性质：  普通  限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制） 一、医院感染管理制度: 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针 对诊疗活动中存在的医院感染、医疗性感染及相关的危险因素进行 德预防、诊断和控制活动。根据国家相关的法规及规范，结合医院 的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。有医院感染管理委员 会及三级网络管理具体名单；每季度召开院内感染控制小组会议， 反馈每月院内感染督查情况，提出整措施（见另页）；每月两次全院 院内感染控制标准督查，督查结果反馈各相关部门（见另册）；指定 医疗废物管理责任人及岗位职责；每年至少二次组织医院感染控 制、学习消毒隔离以及医疗废弃物处理相关内容培训并进行考核， 考核结果与奖金挂钩。 医院感染定义： 指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者人员 是已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医 院感染。超过 3 例以上为医院感染爆发。 医源性感染定义： 指在与医院服务中，因病原体传播引起的感染。 医院感染和医源性感染的区别： 医院感染和医源性感染既有相同点，也有不同点，前者强调的 是在医院这个场所发生的感染，后者所强调的事患者接受医疗服务 过程中有病原体所致的感染。 二、医院感染管理工作制度 医院感染管理工作制度： 根据医院感染管理制度结合具体情况就工作内容制定的制度。 如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门诊的医院感染控制措 施、口腔科的医院感染控制措施等。 医院感染工作流程： 根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具 体的工作过程，指定的程序化的规则：如医院感染爆发流程、医务 人员锐器伤处理流程、医院感染突发事件处理流程等。附：①医院 感染爆发流程②医务人员锐器伤处理流程③医院感染突发事件处 理流程④医院废弃物处理流程。 医院感染控制规范： 1. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌 水平； 2. 接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 3. 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭 菌； 4. 医疗机构使用的消毒器械、一次性医疗器械和器具应当符合国家 有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 医务人员职业卫生防护： 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提 供必要的防护用品外，保障医务人员的职业健康；医疗机构在日常 医疗活动中，除提供必要的防护用品外，在特殊的医院感染爆发时， 也应及时提供相关防护用品等以保证医务人员的职业安全。基本的 措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等。 医务人员手卫生制度： 定期开展手卫生工作的全院性培训，使所有医务人员加强无菌 观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识、正确的手卫 生方法，保证洗手与手消毒达到规定的要求。医务人员进行侵入性 操作时应当戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应当洗手。一次性无 菌手套不得重复使用。