疑难病例讨论评分标准.docVIP

疑难病例讨论评分标准 评估 项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 登记 建立健全疑难病例讨论登记本 10 根据疑难病例讨论登记本可调出讨论过的疑难病例 无登记本或通过登记本跳不出讨论过的疑难病例扣10分。 病历 入院三天不能确诊病例； 治疗效果不佳的病例； 病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例； 6.对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊 20 随即抽取病历对照病例要求检查 漏讨论一例扣10分 参加 人员 主持者必须是副主任医师及以上专业技术职称或本科室科主任 本医疗组医生、术者必须参加 涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。 10 病历检查结合现场产看登记本 主持者不合格扣5分； 参加人员不达标扣2分； 缺应该参与相关专业科室人员扣3分。 讨论 内容 顺序 病史资料分析； 诊断方向及其相关措施； 治疗方向、措施及其风险与防范； 发言顺序：①主持人简要介绍索要讨论病例和参加人员；②所在科室分管住院医师或主治医师汇报病历；③按照所在科室（低年资到高年资）、相关科室、其他科室的顺序发言；④主持人对讨论意见进行总结。也可根据主持人的要求发言。 40 对照记录结合医嘱 内容每缺一项扣10分； 内容不全或有明显一楼扣3分/处； 发言顺序错误扣3分 记录要求 包括病人姓名、性别、年龄、住院号、讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主持人总结讨论意见，记录人、支持人双签字。 确定性或结论性意见记录与病程记录中。 15 查病历记录及原始记录本 每缺一项扣0.5分，共计5分。 缺总结扣6分； 缺签名扣2分； 病程记录中未体现扣2分； 字迹潦草难以辨认扣1分/处 持续改进 科室对当月所有疑难、危重病例，每月一次，进行回顾性、总结性分析讨论，总结经验教训，促进医疗水平的提高。 5 查看月记录本 无月总结及改进措施扣5分 备注：无法提供讨论过的疑难病例不得分。