休克患者观察.pptVIP

休克的护理 ? 卧位 为利于休克患者血液循环，畅通气道和便于呕 吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，应使患者取 平卧 位或中凹卧位，即头偏向一侧，抬高头胸部 10 ° ~ 20 °，抬高下肢 20 ° ~ 30 ° 以促进静脉回流，增加回 心血量（疑有脊柱损伤时禁用此体位）。并注意 尽量 减少对患者的搬动，保持安静。 休克的护理 ? 吸氧 休克患者均存在不同程度的低氧血症， 通常以 鼻导管吸氧（ 2 ~ 6L/min ）或面罩供氧， 必要时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 如有痰液，应及时 吸痰 ，以保持 呼吸道通畅， 保证氧疗效果。 休克的护理 ? 保暖 注意四肢和躯干的 保暖 ，适当加盖棉被、毛毯 但对高热患者应降温，以 物理降温 为主，以免因药物 降温导致出汗过多而加重休克，尤其对 低血压和低血 容量者绝对忌用药物降温 。头部可置冰帽，以降低脑 代谢，保护脑细胞。 休克的护理 ? 及早建立静脉通道 快速建立有效的 静脉输液通 道是扩充血容量的先决条件，并可同时抽血进行血型 检查及配血。一般应选用粗针头或套管针，建立 两条 或两条以上的静脉通道， 以保障扩容治疗和各类药物 的即使使用，其中 一条应为深静脉， 以供监测中心静 脉压。 休克的护理 ? 镇静止痛 剧烈疼痛可引起和加重休克， 因此，对创伤性休克、神经源性休克、 急性心肌梗死引起的心源性休克等患者， 应注意及时控制剧烈疼痛，遵医嘱使用 相应药物。 休克患者护理观察 河南省肿瘤医院 李艳玲 主要内容 ? 休克的 定义 ? 休克的 分类 ? 休克的病理生理 ? 休克的 临床表现 ? 休克的诊断与监测 ? 休克的治疗 ? 休克的 护理 定义 ? 休克 是机体由于各种 严重致病因素 （创 伤、感染、低血容量、心源性和过敏等） 引起 有效血容量不足 而导致的以 急性微 循环障碍 ， 组织和脏器 灌注不足 ，组织 与细胞 缺血、缺氧、代谢障碍和器官功 能受损 为特征的综合征。 分类 ? 临床上常按病因不同分为五类 ? 低血容量休克 大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中毒、大量利 尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血浆或水分的丢失使血容量突然减少 30%~40% 甚至更多，致静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低和 组织灌注不足。 ? 感染性休克 也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称脓毒性休克 ? 心源性休克 由于心脏排血功能急剧下降所致 ? 神经性休克 由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起 ? 过敏性休克 对药物或血清制剂过敏所致。 ? 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿 休克分期 ? 引起休克的原因虽不同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力 学和微循环变化规律，休克的发展过程 一般分 3 期 ? 休克代偿期 又称微循环收缩期、缺血缺氧期。 ? 休克期 又称淤血缺氧期或微循环扩张期 ? 休克晚期 又称ＤＩ C 期 微循环的变化 ? 微循环收缩期 / 缺血 缺氧期（又称“休克早 期”休克代偿期） ? 微循环扩张期 / 瘀血缺氧期（又称“休克 期” ） ? 弥漫性血管内凝血期（又称“休克晚期”或 “衰竭期”ＤＩＣ期） ? 休克是一种 全身性 的急性循环功能紊乱 , 可累及几乎所有的组织器 官 , 持续的缺血缺氧造成广泛的细胞、组织损伤和器官功能障碍。 ? 器官功能的损伤又进一步恶化休克的进展， 两者相互促进，形 成恶性循环。 ? 加重 导致 ? 休克 ? 器官功能障碍 临床表现 ? 各型休克表现各有特点，但总的表现大致相似。 ? 一般来说 代偿期 P 、Ｂ P 、尿量均可正常，可能只有少 许皮肤色泽改变或神情紧张，不易察觉，要仔细采集 病史。 ? 失代偿期可有以下改变 ： 失代偿期可有以下改变： ? 意识与表情 早期精神紧张、焦虑、烦躁不安、精神异常；进展出现神志淡漠、意 识模糊、嗜睡昏迷 ? 皮肤黏膜 四肢湿冷、潮湿或花斑状，皮肤苍白，过敏休克皮肤潮红 ? 脉搏与血压 P 快、外周血管收缩， BP 正常或稍低。进展出现Ｐ细速， ? ＢＰ下降，脉压差减小，小于 20 mmHg 最终 P 、Ｂ P 测不出。 ? 末梢循环 四肢末端充盈减慢，温度下降，发绀，进而四肢冰冷、皮肤黏膜 发绀或瘀斑 ? 呼吸 早期无明显变化，进展出现 R 急促，晚期 R 慢深，节律改变至停止 ? 尿量 减少，晚期无尿，严重感染休克早期即可出现少尿。 ? 体温 可下降或不升，伴感染者可高热。 诊断与监测 ? 诊断标准：全国诊断标准 以低血压、微循环灌注 不良、交感神经代偿性亢进等为依据具体包括： 1. 有诱发休克的 病因； 2. 意识异常； 3. 脉搏细速 100 次 ∕ 分或不能触知； 4. 四肢湿冷、 胸骨部位皮肤指压征阳性（压后在充血时间 2 秒）、皮肤花纹、 黏膜苍白或发绀，尿量