医院三级查房规范.docxVIP

三级查房规范 为确保医疗服务质量和医疗安全， 抓好医疗环节质量， 切实落实 三级医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则。 一、三级医师查房职责权限： （一）主任（副主任）医师的职责权限： 对重点病例进行检查， 解决疑难技术问题， 做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 贯彻执行医院质量方针， 实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。 总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。 督促检查规章制度、 医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。 按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接 口。 通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基” 培训。 （二）主治医师（或诊疗组组长）查房的职责权限： 对本组病人进行巡诊和系统检诊， 解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者， 及时请示上级医师 （没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。 在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过 程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。 加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。 实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。 通过查房加强与病人及其家属的沟通， 履行医疗服务有关告知的职责。 （三）住院医师（经治医师）查房的职责权限： 对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。 拟定诊疗计划， 请上级医师审定。 实施各项过程控制程序， 完成对住院医师规定的工作要求； 查房后及时书写病程记录； 书写或更改医嘱， 并执行或指导护士正确执行医瞩。 在查房过程中， 进行诊疗操作的自我检控， 对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。 通过查房巡诊， 严密监测住院病人病情变化， 及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。 通过查房，加强与病人及其家属的沟通， 满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求： （一）实现三级医师查房的整体职能： 制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 实施医疗服务过程有关要求的审核职能。 实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。 层层技术把关，医疗安全防范职能。 加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。 通过技术指导， “三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。 住院医师技术考核职能。 （二）查房频次： 主任（副主任）医师对新入院病人 2 天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房 l 次，危重病人随请随查；主治查房每天 1 次，住院医师查房每天 2 次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房， 示范性大查房的频次， 除按医院要求安排外，一般情况下由科主任自行安排， 每月不少于 2 次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。 （三）参加人员： 示范性大查房的人员包括：科内规培、轮转医师，经治医师，住院医师，总住院医师，经治医师组组长，科主任，护士长。 全院性示范查房，由业务院长、医务科确定参加范围。 （四）为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求： 三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。 杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。 查房时各级人员应站在自己指定的位置上： 主治医师应位于病人右侧；护士长（护士）带检查栏立于左侧，配合主查医师查体；报告病历医师立于左侧下方， 上级主管医师立于右侧下方； 其他人员依 次位于病床周围。 进入病房顺序： 正副主任医师→主治医师→住院医 师→护士长→规培、轮转医师。 提前安排好工作， 上级医师查房不得随意不到， 有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长和教学护士应参加。 查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于静音状态，非医疗事件不接打电话。 参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。 查房过程中注意执行保护性医疗制度及消毒隔离制度。 各项操作及查体应严格消毒观念， 每查完一病人后， 应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。 注意做好保护性医疗制度， 凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。 （五）查房程序和标准： 住院医师：①汇报病史（要求精简、突出重点、拒绝背诵大病 ) 。②相关检查结果分析﹑判断。要求临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划。并提出存在的问题及诊治难点。③基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范﹑正确） 。④查房前准备充分﹑正