第二、三类医疗器械生产许可相关表.docVIP

附件 1 医疗器械生产许可申请表 企业名称 营业执照注册号 营业执照 截止日期 组织机构代码 企业类型 二类□ 三类□ 成立时间 注册资本 邮 编 住 所 电 话 邮 编 生产地址 电 话 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 联系人 企业人员 人员总数（人） 生产管理人 员（人） 质量管理人 员（人） 专业技术人 员（人） 情 况 生产场所 建筑面积 （㎡） 生产面积（㎡） 净化面积 （㎡） 检验面积 （㎡） 仓储面积 （㎡） 情 况 检验机构状况 总人数 检验人员数 申请生产范围 1 生产产品列表 序号 产品名称 注册证号 是否 受托生产 是否在产 同类产品 类别（无菌、植 入、IVD 、其他） 本企业承诺所提交的全部材料真实有效， 并承担因失实引发的一切法律责任。 同时， 保证按 照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明： 1. 本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、 住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 本表生产范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中 2 规定的管理类别、分类编码和名称填写。 3 附件 2 医疗器械生产许可变更 /延续/补发/注销申请表 企业名