产科出血病因和临床表现.pptVIP

* * 宫缩乏力 诱因： 全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等 局部因素： 子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇） 子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等 胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥 膀胱直肠过度充盈： * * 宫缩乏力 临床表现： 出血特点： 胎盘娩出后，阴道出血阵发增多， 血色暗红， 子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软， 压迫子宫血流如注并有血凝块排出。 阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！ * * 宫缩乏力 处理： 补充血容量 止血： （1）按摩子宫 双手按压 * * 宫缩乏力 （2）正确使用宫缩剂： 麦角新碱 0.2mg im，（高血压心脏病慎用） 催产素10~20u iv/iv drip PGE2，PGF2 （3）宫腔填塞： （4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉 * * 胎盘滞留 定义： 胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程?30分钟 原因： 胎盘小叶或副胎盘残留： 剥离不全，剥离后滞留，嵌顿： 粘连、植入： * * 胎盘滞留 处理： 阴道检查或宫腔检查 清除残留组织 手取 警惕粘连/植入 * * 软产道损伤 会阴和阴道损伤 I度：/II度：/III度： 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力 修复： 宫颈损伤 胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤 小裂伤位于宫颈前后唇常无出血 严重出血：3点9点处小动脉损伤 * * 软产道损伤 产后血肿： 会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿 CS： 子宫破裂 诊断： 充分暴露，仔细检查 处理： 修复、止血 * * 子宫内翻 失血量大，病死率高 原因： 胎盘剥离以前过度牵拉脐带 宫底加压 处理： 人员准备（包括麻醉师）+手术准备 手法复位，失败考虑手术探察 抗休克 未完全复位前禁用催产素等 * * 定义： 产后24小时以后有大量子宫出血 常见于：产后1~4周 原因： 子宫复旧不全 胎盘残留 异常血管 CS后的晚期出血：产后2~3周多见 * * 产后出血的评估和诊断 检测出血量 估测量与实际出血量有很大差异 称重法/容积法/面积法（10x10cm?10ml） 鉴别出血原因 各种出血的特点 预防 加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程 处理；抗休克+针对性治疗 * * 羊水栓塞和DIC * * 小 结—孕晚期出血 当遇到孕晚期出血的病人： 1．? 确定出血的主要原因。 2．?区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。 采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。 * * 小 结—孕晚期出血 检查 ABC的评估，特别是循环（circulation） 判定出血严重程度 孕妇的腹部查体：压痛？宫缩？ 一旦母亲情况稳定，要通过胎龄和胎心音位置明确胎儿的存活能力。 * * 小 结—孕晚期出血 查原因： 如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。 出血特点： 阵发无痛性阴道出血： 伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水： 胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。 必要确定出血是否来自于胎儿。 * * 小 结—孕晚期出血 超声检查： 如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置 子宫壁和胎盘之间或是在胎盘的实质内是否有低回声区，或胎盘边缘变圆、异常增厚？ 出血早期的超声表现通常回声是均匀的，与胎盘相似。 后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。 * * 小 结—孕晚期出血 一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，后在医生到达前，应准备： 氧气：5升/分，面罩或鼻导管。 建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。 外监护。 ?在医生到达之前切不可进行阴道检查。 ?取病历，尤其是超声报告。? * * 小 结—孕晚期出血 处理： 前置胎盘： 孕妇安全？ 胎儿成熟？ 输液（血） 剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？ * * 小 结—孕晚期出血 早剥： 大量的晶体和胶体（维持HCT大于30％，尿量大于30ml/hr，血压正常） 胎儿存活?评估胎儿和母体的状况?破膜促使分娩，预防羊水栓塞?胎儿窘迫、大量出血或不能马上阴道分娩?行剖宫产?准备新生儿复苏 胎儿死亡?监测孕妇的血液动力学状态和凝血情况?大量补充液体和血制品?争取阴道分娩；慎用催产素?严重者准备行子宫切除。 * * 小 结—孕晚期出血 警惕并发症： 早剥： 子宫卒中 低血容量性休克 肾皮质坏死 消耗性凝血障碍 羊水栓塞 产妇死亡 —前置胎盘 产前+产后出血 胎盘