肝性脑病护理查房完整.pptVIP

汇报病史 护理体检 护理计划 点评总结 专科知识 刘珏伶 刘珏伶 彩丛 莲 老师同学 李艳 指导老师 钟老师 现场主持 付静 会议记录 李雅娴 一、内容概要： 病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价 护理诊断 健康教育 理 名 愉快的笑声 -- 这是精神健康的可靠标志。 ---- 高尔基 言 一、病史汇报 Part1 基本资料 姓名：陆葵花 性别：女 年龄： 36 岁 籍贯：蒙自 民族：彝族 职业：务农 婚姻：已婚 文化程度：初中 入院时间： 2014-1-22 16:00 护 Part2 主诉 发热、呕吐 3 天、烦躁、胡言乱语 2 小时余 Part3 病史 现病史：患者于三天前无明显诱因出现发热，最 高体温 39 ℃ ，伴呕吐数次，是否为喷射性呕吐诉不 清楚，呕吐物为胃内容物，院外输液治疗后体温下 降至 38 ℃，于今晨 8 点左右患者无明显诱因出现头 昏，继之出现烦躁、胡言乱语， 无恶心、呕吐、头 痛、肢体活动不灵活、抽搐及大小便失禁。到我院 就诊后收住内二科。完善相关辅助检查后考虑：急 性肝衰竭。请我科医生会诊后，转入我科进一步治 疗。 既往史： 30 年前被狗咬伤，但当时未注射狂犬疫 苗。否认其它病史。 ? 个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。 ? 婚育史：适龄结婚，育有 2 个儿子。 ? 月经史：不详 ? ? 家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。 ? 生命体征： T:37.0 ℃ P ： 132 次 / 分 R:23 次 / 分 BP ： 150/90mmHg ? 一般情况： 烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。 ? 皮肤黏膜： 全身皮肤及巩膜黄染， ? 腹部视诊： 腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。 ? 腹部触诊： 腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 ? 腹部叩诊： 移动性浊音阴性 ? 腹部听诊： 肠鸣音正常 二、护理查体 Part4 表现及相关检查 查体 ：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能 对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔 等大等圆，直径约 3.5mm, 对光反射存在。 凝血功能 : 凝血酶原时间 :38.3Sec 、活动度： 22.0﹪、纤维蛋白原时间： 1.03g/L 血生化 ：总胆红素： 168.6umol/L 、谷草转氨酶： 691.0IU/L 明显升高 LOGO Part5 入院诊断及相关治疗 ? 入院诊断： 1 、 肝性脑病 2 、 急性肝功能衰竭 3 、 心脏疾病待排 ? 相关诊疗计划： 消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知， 吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管 ; 脱水降低颅内压、 护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。 ? 药物治疗： 用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒 巴坦、地塞米松、奥美拉唑、乳果糖加酸醋灌肠以酸化肠道；输入人 血白蛋白，氨基酸， Vc ， Kcl 等维持血容量，及水、电解质平衡。 意识障碍 有受伤的危险 皮肤完整性受损的危险 营养失调 三、 护理诊断： 知识缺乏 1 、取仰卧 位、头偏向 一侧保持呼 吸道通畅。 2, 、密切观 察神志、双 侧瞳孔、生 命体征。 3 、做好口 腔护理和眼 部护理、给 予留置导尿 准确记录尿 量、性状 意识障碍： 与血氨升高 有关 1 、加床挡 保护，给予 约束带约束 2 、留陪护 24 小时专人 守护、 3 、特别是 在疾