输液不良事件主题讲座课件.pptVIP

护理不良事件 因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。 护理不良事件分级 （香港医管 局 ） ? 0 级：事件在执行前被制止 ? Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成 伤害。 ? Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进 行临床观察及轻微处理。 ? Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改 变，需进一步临床观察及简单处理。 ? Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理。 ? Ⅴ级：永久性功能丧失。 ? Ⅵ级：死亡。 与静疗相关的护理 不良事件及讨论 案例一 某日，实习生×××根据医嘱 （ 5%GS500ml+V 佳林 2 支 + 胰岛素 4 单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素 1 瓶（ 400 单位） 当成 4 单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。 原因分析 ? 1 、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。 · ? 2 、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸 V 佳林） 案例二 ? 某日，由于一病人心率快（ 145 次 / 分），医生开出医嘱 5%GS20ml+ 西 地兰 0.4mg 静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了 4 支西地 兰（西地兰剂量 0.4mg/ 支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到 4 支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了 3 支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。 原因分析 ? 1 、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是 0.1mg/ 支）， 所以未加多想就拿了 4 支。 ? 2 、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。 ? 3 、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。 案例三 ? 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。 原因分析 ? 1 、临床经验缺乏。 ? 2 、对病人的病情不了解，只顾 机械性执行医嘱 案例四 ? 病人李某，女，乳癌。入院化疗行 锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕 后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽 到锁穿导管，未在意。晨起返院输 液治疗，护士为病人连接液体约十 分钟后，家属前来呼叫说颈部有液 体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出 10CM ，连接注射器 回抽无回血，为病人解释后拔除导 管，行手臂静脉穿刺输液 。 1. 护士缺乏责任心，只为尽快 完成治疗而机械性的工作。 2. 输液前未评估锁穿及导管固 定情况，没有观察导管长度。 3. 违反输液程序，只是一味的 将冲管液推入导管，没有查 看回血。 · 4. 连接液体后，护士也没有再 仔细观察液体输注是否通畅。 5. 护士对带管回家的病人宣教 不到位。 6. 病人缺乏自我保护意识。 案例五 ? 张护士夜间一人值班时，同时来 了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促 张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的 盐水，同为 5%GS 加西力欣。在 加药的过程中，不慎将两支西力 欣加入了同一瓶药中。 原 因 分 析 查对制度不严格 责任心不强 人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记 案例六 ? +1 床病人要搬到 32 床，带教老师 让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素 4ml/h ，实习生搬床 后将微泵调至 60ml/h, 当时针筒内 还有 3ML 余量，此后患者