室性心律失常的药物治疗现状_杨杰孚.pptVIP

室性心律失常的药物治疗现状 北京医院 杨杰孚 第一部分 对室性早搏的认识及治疗 认识上的误区 ? 频发室早的病因诊断误区 ? 轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症 ? 老年人：冠心病 ? 治疗上的误区 ? 无心脏病且症状不明显：盲目使用抗心律失 常药物 ? 心肌梗塞及慢性心衰者：使用 I 类抗心律失 常药物 增加死亡率 治疗观念改变（ 1 ） 衡量利弊得失选药 ? 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 ? 不危机生命的心律失常： 安全性放在首位 早搏治疗原则 ? 多数不必应用 AADs ? 治疗对象 ? 频发房早诱发室上速、 AF 者 ? 室早可能诱发室速、室颤者 ? 长 QT 间期基础上早搏 ? 多形性室早 ? 构成症状的早搏 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗 ： ? 原则上不用抗心律失常药物 ? 治疗目的 : 改善症状 宣传教育 去除诱因 ? 疗效的判定： 缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早： ? ? 受体阻断剂： 对多数病人可首选 ? Ib 类药物：慢心律 ? Ic 类药物：心律平、莫雷西嗪 ? 尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗： ? 首先积极治疗原发病 ? 去除诱发因素 ? 抗心律失常药物的应用 抗心律失常药物的使用 根据不同的心脏病及心功能选药： I 类药物 ? Ia 类：基本不选用 ? Ib 类：利多卡因、慢心律 副作用少 ? Ic 类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 抗心律失常药物的应用 ? ? 受体阻断剂：尤其适用于冠心病 ? III 类药： 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔、氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI 患者 ? 频发室早： 利多卡因 ? 受体阻断剂 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 ? ? 受体阻断剂 ? 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 ? 氨碘酮： 3-5mg/Kg ， 10-20 分入，之后 1mg/min, 共 6 小时，维持剂量 0.5mg/min,12-36 小时， 一般不超过 72 小时 AMI 后室早的长期药物治疗 CAST （ Cardiac arrhythmia supression trial) ? 目的： 评价 MI （室早 6 个 / 小时）后抗心律失 常的疗效 ? 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII （莫雷西嗪） 安慰剂 ? 时间： 1987-1989 ? 地点：以美国为主的 31 家医院 AMI 后室早的长期药物治疗 CAST 的结果 — 药物组： ? 室早明显减少 ? 死亡率明显增加 心律失常 死亡率 4.5% ，明显高于安慰剂组 1.2% 总死亡率： 药物组 7.7%, 安慰剂组 3.0% ，具有 显著性差异。 AMI 后室早的长期药物治疗 CAST 的结论： ? MI 后使用 Ic 类抗心律失常药物 增加死亡率 ? 临床意义：虽 MI 后室性心律失常性死亡的危险 增加， 但使用 Ic 类药物使死亡率明显增加 。 ? 继 CAST 之后的其他临床试验（ IMPACT 等）也证 实 所有 I 类抗心律失常的药物均增加 MI 后患者 的死亡率 。 抗心律失常药的致心律失常作用 ( Proarrhythmia) 定义 治疗剂量药物导致： ? 诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常 , 特别是尖端扭转性室速 (Torsades de Pointes, TdP ) ? 原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增 加 , 病情加重） I 类抗心律失常药物诱发室速 I 类药物的致心律视察作用 AMI 后室早的长期药物治疗 ? 首先积极改善心肌缺血 ? 药物中 首选 ? 受体阻断剂 ? 胺碘酮：可与 ? 受体联合使用 ? 避免使用 I 类抗心律失常药物 抗心律失常药物现状小结 ? 没有突破性新药 ? 现常用 AADs 与 20 年前相似