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妊娠合并心脏病 王 琳 导致孕产妇死亡的四大原因 ? 产后出血 ? 妊娠合并心脏病 ? 妊娠期高血压疾病 ? 产褥感染 孕产妇发生心力衰竭的最危险时期 ? 妊娠 32-34 周 ? 分娩期 ? 产后 3 日内 妊娠、分娩对心脏病的影响 妊娠期 ----- 致心脏负担加重的原因： 1. 自孕 6 周始 血容量增加 ，至孕 32-34 周达高峰，较孕前 增加 30%-45%------ 心率加快，心排出量增加 。孕早期以 增加心排出量 为主（孕中期增加 30%-50% ），孕晚期则需 要 增加心率 。产前 1-2 月心率每分钟约增加 10 次。 2. 孕晚期心脏移位致 心脏大血管扭曲 ，心脏工作量大， 心肌轻度肥大 妊娠、分娩对心脏病的影响 分娩期 --- 致心脏负担加重的原因： 1. 第一产程：宫缩致外周阻力增加， 血压升高 5-10mmHg ， 同时宫缩时约 250-500ml 血液被挤出，血容量增加，致 中 心静脉压升高 。 心排出量增加 24% 。 2. 第二产程：外周阻力及肺循环阻力均增加。腹压使内 脏血液涌向心脏。 3. 第三产程：胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然 进入全身循环，同时腹压骤减。血液流向内脏，回心血量 减少。血流动力学急剧变化。 妊娠、分娩对心脏病的影响 产褥期 --- 致心脏负担加重的原因： 1. 子宫缩复使一部分血液进入体循环 2. 孕期组织间潴留的液体开始回到体循环 妊 娠 合 并 心 脏 病 的 种 类 ? 先 天 性 心 脏 病 （ 35%-50% ） ? 风 湿 性 心 脏 病 ? 妊 高 征 心 脏 病 ? 围 生 期 心 肌 病 ? 心 肌 炎 ? 各 种 心 律 失 常 ? 贫 血 性 心 脏 病 ? 二 尖 瓣 脱 垂 ? 慢 性 高 血 压 心 脏 病 ? 甲 状 腺 功 能 亢 进 性 心 脏 病 先天性心脏病 ? 左向右分流型型： 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 多数可耐受妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化 但应注意防止肺动脉高压、产后出血，以避免出现右向左分流， 诱发心衰 ? 右向左分流型： 法洛四联症 艾森曼格综合征 母体及胎儿死亡率达 30%-50% ，故不宜妊娠 先天性心脏病 ? 无分流型： 肺动脉口狭窄 （轻、重 即瓣口面积减少 60% 以上 ） 主动脉缩窄 （轻、中、重） 马方综合征 （主动脉根部直径 40mm ） 易因主动脉中层囊性退变而发生血管破裂致死 风湿性心脏病 ? 二尖瓣狭窄 （占 2/3-3/4 ）—易发生急性肺水肿及充血性心 衰 ------ 病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠 ，无血流动力学 改变的轻型患者可耐受妊娠 ? 二尖瓣关闭不全 ? 主动脉瓣狭窄 ? 主动脉瓣关闭不全 妊娠期高血压疾病性心脏病 概念： 妊高征孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以 左 心衰竭 为主的 全心衰竭 者称妊高征心脏病。 发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。 预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除， 病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病 围生期心肌病 概念： 是发生于妊娠期最后 3 个月至产后 6 个月的扩张型心肌病。（孕 晚期 10% ，产后 3 月内 80% ，产后 3 月 10% ） 特点： 既往无心血管疾病史 的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心 力衰竭。与妊娠分娩有密切关系 病因： 不详。可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良、遗 传等因素有关 临床表现： 呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、 浮肿等心衰症状。胸片提示心脏增大、肺淤血。心电图示左室肥大及 ST-T 改变，各种心律失常。 超声心动图： 心脏扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱， 射血分数减少 心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润 心肌炎 ? 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在 病毒感染后 1-3 周 内 出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。 ? 心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早 搏、房室传导阻滞和 ST-T 改变。慢性者可表现为扩张型心 肌病 ? 辅助检查：病原学检查、心肌酶谱、血沉、 CRP 、 wbc ? 预后： 慢性心肌炎及扩张型心肌病 一旦妊娠，发生心衰的 危险极大，一般不宜妊娠。 急性心肌炎 病情控制良好者可 在密切监护下妊娠。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 ? 母体心功能不好者：流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受 限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加 ? 母体心功能良好者：胎儿相对安全 ? 部分先心可遗传 妊娠合并心脏病的诊断 ? 妊娠有心脏病病史及风湿热 病史 ? 出现心功能异常的有关 症状 ? 紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张 ? 心脏听诊 有舒张期 2 级以上杂音或粗糙的全收缩期 3 级