急性脑梗死的桥接治疗优质课件.pptVIP

专家共识的补充说明 ? （ 1 ）本共识内容用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质； ? （ 2 ）共识内容会根据新的临床证据随时更新； ? （ 3 ）写作小组人员构成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学 等相关领域专家。 急性脑梗死的桥接治疗 脑血管病：全球第二位死因 （ 1990 ） 0 5 10 总 死亡或寿命损失年 (YLLs) 的百分比 病因 缺血性心脏病 脑血管病 下 呼吸道 感染 腹泻性疾病 新生儿期 疾病 慢性阻塞 性肺部疾病 结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病 寿命损失年 死亡 1990 年世界卫生组织报告 在我国，卒中是极其严重的问题 缺血性卒中 (85%) ? 发病率 : 120 ～ 180/10 万人口 每年新发病例 : ＞ 200 万 ? 死亡率 : 80 ～ 130/10 万人口 每年死亡病例 : ＞ 150 万 ? 患病率 : 400 ～ 700/10 万人口 ? 全国脑卒中存活者 : 600 ～ 700 万 ? 无症状脑卒中是有症状的 5 倍 脑血管病造成的死亡日益攀升 重要性 - 流行病学 ? 目前现状： 缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的 85% ），且有年轻化趋势 ? 危害大： 高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 急性脑梗死的静脉溶栓治疗 ? IST-3 研究 ( 第三次国际卒中试验 ) 是一项国际多中心随机对照非双盲研 究，研究入选了从 2000 年 5 月至 2011 年 7 月共 3035 例患者，来自 12 个 国家 156 家中心。患者年龄 80-90 岁的占 47% ， 90 岁以上患者占 7% ； ? 住院期间终点事件评估是开放的，采用盲法评估 6 个月时患者情况。 ? 是最大规模的溶栓 RCT 研究。 ? IST-3 研究的溶栓时间窗为 6 小时。 ? 入组患者的规则是医生和患者及家属均不确定患者溶栓是否获益才纳 入研究，确定不获益或获益者均不进入此研究。 ? 80 岁以上的患者超过 50% 。 ? 合并 房颤 、小卒中患者比例均比既往研究高。 IST-3 研究结果 ? 治疗时间窗延长至 6h 后，短期（ 7 天）的神经功能恶化以及死亡率显 著增加； ? 中长期（ 6 ， 18 个月）死亡率无显著差异； ? 中长期（ 6 ， 18 个月）神经功能明显改善； ? 80 岁以上患者获益并未降低。 ? 总的来说静脉溶栓更强调的是时间的观念，就是尽可能缩短时间。 近期一项 58353 例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示： ? 在 4.5h 时间窗内，发病到治疗的时间（ OTT ）每降低 15 分钟，在院死 亡率降低 4% ，症状性出血风险降低 4% ，步行离院率增加 3% 。 ? 如果 OTT 延误因此超过 8 分钟，就会抵消群体获益。 2013 年美国指南的更新 ? 发病 3 小时内者取消了年龄的限制。 ? 对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指 南也给予了明确治疗推荐。 ? 对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往 3 个月有大手术和心肌梗死 史），新指南也采用了更为积极的态度。同时须权衡潜在增加的风险 和预期获益（Ⅱ b/C ）。 ? 对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念， 把患者到院至用药时间（ DNT ）作为指南的重要内容。新指南指出， 对于适合静脉 rtPA 溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗 应尽快开始，到院至用药时间应在 60min 以内（Ⅰ /A ）。 静脉溶栓的再通率 ? 平常的静脉溶栓的确能看到很多大血管的病变 ? 基底动脉的再通率只有 30% 左右 ? 颈动脉末端的病变只有 6% 的再通率 ? 颈总动脉只有 27% 左右的再通率 ? 这些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可 能不足以使病人获益。 脑梗死治疗的关键： 血管再通和早期治疗 ? 尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不 同的情况下以最快的速度去明确是不是大 动脉的病变。 急性脑梗死的血管内治疗 ? 急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械 血管再通及其他血管内辅助治疗方式。 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组和急性缺血性脑卒中血管内治疗中国 专家共识组制订的《急性缺血性脑卒