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临床技能考试脑出血病例分析 试题编号：55（2015年） 快速记忆：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血 病历摘要 男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。 患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木，随后自觉左侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度右侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。 查体：T 36.3℃，P 86次 /分，R 18次/分，BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。颈软，左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧 Babinski 征阳性。左侧偏身痛觉减退。 急诊头颅CT检查见下图： 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 1、右侧脑（基底节）出血（仅答“脑出血”得2分，答“右侧基底节出血”或“右侧豆状核出血”得3分） 3分 2、高血压3级 很高危（仅答“高血压”得0.5分） 1分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 1、右侧脑（基底节）出血 （1）症状：突发左侧肢体麻木、活动欠灵活，口角轻度右侧歪斜。 1分 （2）查体：左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧 Babinski 征阳性。左侧偏身痛觉减退。 1分 （3）急诊头颅CT检查结果：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。 1分 2、高血压3级 很高危：既往高血压史10年，本次发病时BP 180/110mmHg，本次诊断脑出血。 1分 三、鉴别诊断 4分 1、脑血栓形成 2分 2、蛛网膜下腔出血 1分 3、脑栓塞 1分 四、进一步检查 4分 1、血常规、尿常规。 1分 2、肝、肾功能，血电解质，血糖、血脂。 1分 3、心电图 1分 4、胸部X线片 1分 五、治疗原则 5分 1、保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动。 1分 2、密切监控生命征，保持呼吸道通畅。 1分 3、控制血压。 1分 4、降低颅内压、控制脑水肿。 1分 5、维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症。 1分 6、必要时手术治疗。 0.5分 7、康复治疗。 0.5分 试题编号：57（2015年） 快速记忆：突发头痛伴吐+脑膜刺激征阳性+CT环形高密度影=蛛网膜下腔出血 病历摘要 女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。 患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射状。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T 36.3℃，P 86次 /分，R 18次/分，BP 120/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧 Babinski 征阴性。颈项强直，双侧kernig征阳性。 急诊头颅CT检查见下图：显示环池高密度影。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 蛛网膜下腔出血 4分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 4分 1、症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。 1.5分 2、查体：嗜睡，颈项强直，kernig征阳性。 1.5分 3、急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。 1分 三、鉴别诊断 4分 1、脑出血 1分 2、急性脑膜炎 1分 3、脑肿瘤合并出血 1分 4、颅脑外伤 1分 四、进一步检查 4分 1、血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。 1分 2、腰椎穿刺、脑脊液检查。 1分 3、颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。 1分 4、数字减影血管造影（DSA）。 1分 五、治疗原则 6分 1、保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命征、心