奇怪的胸痛20xx培训资料.pptVIP

湖南省人民医院 老年病科 吕青山 欧柏青 奇怪的胸痛 , 意外的缓解 65 岁老年男性，因阵发性胸痛、胸闷 5 年余，加重 7 天第 二次住我院。 患者于 2007 年 12 月突发急性心肌梗死，在当地医院行急 诊 PCI 治疗，安装支架 3 枚。此后胸痛、胸闷反复发作， 严重时 6-7 次 / 天。此后于 2008 年 1 月与 2010 年 6 月两次 在该院行 PCI 治疗，分别植入 2 枚及 1 枚支架（具体不详）， 胸痛、胸闷次数无明显减少 2011 年 8 月外院冠脉 CT 报告大致正常 病 史 病 史 ? 患者于 2012 年曾先后 7 次就诊于长沙多家医院，疼痛剧 烈时伴出大汗，气急，需吗啡治疗方可缓解。疼痛几乎 每晚均有发作 ? 患者于 2013 年 2 月 4 日第一次就诊于我院。经合贝爽持 续静滴口服合贝爽缓释胶囊及抗凝降脂等治疗，患者稍 疼痛缓解于 2013 年 2 月 7 日出院。 ? 2013 年 2 月 11 日患者胸痛、胸闷再发，性质、次数基 本同前，于 2013 年 2 月 18 日再次入院。入院后胸痛频 繁发作，有时一晚需 2 次静推吗啡 既 往 史 ? 2 型糖尿病 15 年，糖尿病肾病， CKD4 期 5 年，用诺和 灵 30R+ 阿卡波糖治疗，血糖控制达标。 ? 高血压史 10 年；最高血压 170/100mmHg, 入院前用 贝那普利 10mg/ 天降压，血压控制在 140-150/80- 90mmHg 之间。 ? 陈旧性肺结核病史。 体格检查 ? 平卧位。 ? BP137/81mmHg ；脉搏 74 次 / 分，呼吸频率 14 次 / 分 ，体重 78kg ，颈静脉无怒张。 ? 胸部检查双肺未闻及明显干湿啰音。 ? 心脏检查心界向左下扩大，心尖区可闻及收缩期 2/6 级 杂音 ? 四肢无水肿。 实验室检查 ? 血常规： RBC 3.2 X 10^12/L Hb 95g/L 白细胞及血小板正常。 ? 尿常规：潜血（ + ），蛋白（ ++ ） ? 大便常规 , 电解质 , 肝功能 , 凝血功能 , 甲状腺功能基本正常。 日期 2013.02.04 2013.02.05 2013.02.06 2013.02.18 2013.02.20 2013.02.21 2013.03.01 血 肌 酐 umol /L 432 424.1 505.8 431 461 尿 素 氮 mmol /L 16.83 14.5 17.7 15.02 14.08 尿 酸 umol /L 605 456 483.8 526 509 CK-MB U/L 42.9 40.0 CTnI ng/ml 18.324 11.725 16.880 PRO- BNP 23979 35000 17364 胸痛发作时心电图 胸痛缓解时心电图 第二次入院时晚间胸痛时心电图 诊 断 ? 1. 冠心病 心肌梗死型 ? 陈旧性前侧壁心肌梗死 ? 不稳定性心绞痛 ? CCS Ⅳ级 ? 心脏扩大 ? 心功能 Ⅲ 级 ? 2.2 型糖尿病 ? 糖尿病肾病 ? CKD 4 期 ? 3. 原发性高血压 2 级，极高危 治 疗 ? 硝酸甘油静滴 ? 诺和灵阿卡波糖降糖 ? 阿司匹林 氯吡格雷 ? 依诺肝素钠注射液 0.4ml ih q12h 美托洛尔片 12.5mg po bid ? 曲美他嗪 20mg po tid 瑞舒伐他汀钙 10mg po qn ? 尼可地尔 5mg po tid 单硝酸异山梨酯 20mg po Bid ? 硝苯地平控释片 30mg po qd 法莫替丁片 20mg po bid ? 阿普唑仑 0.8mg po qn 碳酸氢钠 1g po tid ? 尿毒清 5g po tid 呋塞米 20mg po qd 治 疗 ? 经以上治疗胸闷、胸痛无明显缓解。 ? 加用： ? 地尔硫卓注射液 20mg Q8h 维持， 胸痛、胸闷无好转。 ? 后地尔硫卓注射液 加量至 40mg Q8h 维持，仍频繁发作，有时吗啡静 推后疼痛缓解仅能维持 2-3 小时。 是心源性胸痛吗？ 下一步处理？ 冠脉造影 [1] ？ 1.Asim M, Jeffrey RF . Management of acute coronary syndrome in patients with chronic kidney disease: if we dont risk anything, we risk even more. Nephron Clin Pract. 2011;119(4):c333-6 右冠中段原支架内完全闭塞 左主干全程狭窄 50% ；左前降支支架内狭窄 80% ，远段狭窄 80%-95% ，第 一、二、三对角支狭窄 95% ；左回旋