FMEA与RCA与护理持续质量管理 PPT课件.ppt

（七）提高化疗病人安全的改善措施 充分培训，提高护士对药物的认识 制定并落实详细的专科培训计划 制定新药使用流程 制定高危药物管理制度 制定高危药物使用指引 选择中心静脉输注高危药物 如果病人不愿意选择中心静脉，签订知情同意书 药物给药顺序指引 （八）提高注射化疗药物的安全性 评估流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 1A药物刺激性评估失误 护士知识不足，对药物不熟悉；新使用的药物 没有选择合适的输液通道与器材 6 8 8 384 对护士进行持续、足够的培训 （八）提高注射化疗药物的安全性 选择输液途径流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 2A输液途径选择错误 护士对药物不熟悉；病人不愿选择PICC 高危药物容易发生外渗 5 5 8 200 足够的培训；充分的知情同意 （八）提高注射化疗药物的安全性 选择输液工具流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 3A输液工具选择错误 护士对药物不熟悉；护士对头皮针缺点认识不足；病人不愿选择PICC 高危药物容易发生外渗 5 5 8 200 足够的培训；高危药物做到头皮针“零容忍”；充分的知情同意 （八）提高注射化疗药物的安全性 药物注射流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 4A护士静脉穿刺技术差 新护士；病人血管条件差； 重复穿刺增加并发症 5 4 7 140 足够的培训；早期评估；早期置管 4B给药顺序错误 护士对指引不熟悉 发泡性药物容易外渗 2 8 7 112 指引清晰； 足够的培训 （九）化疗安全质量改善结果追踪 失效模式 OCC Det Sev RPN 药物刺激性评估失误 3 8 8 192 输液途径选择错误 1 5 8 40 输液工具选择错误 1 5 8 40 护士静脉穿刺技术差 2 4 7 56 给药顺序错误 2 8 7 112 Total 440 RPN 降低（1036-440）/1036=58% 四、根本原因分析（RCA）在护理风险管理的应用 To Err is Human 美国医学研究机构IOM(Institute of Medicine )于1999年“To Err is Human”的报告中指出，错误往往是来自于不良的系统设计，作业流程及工作条件，促使工作人员出错或疏于发现错误。 为何有医疗护理不良事件发生 医疗护理行为有“不确定性”的特点 医院有成本的考虑，人力不足，护理人员的工作负荷大 治疗工作的特点需要集中注意力，高度专业要求和长期处于紧张状态，导致护理人员工作压力大及心理负荷大。 根本原因分析(ROOt Cause Analysis,RCA） RCA是改善整个系统或过程，通过RCA的分析可了解造成失误的过程及原因，从而检讨及改善程序以减少失误的发生。 RCA的最终目的是要找出可行的计划，以避免类似事件再发生。 根本原因分析（RCA） 当不良事件发生时，医院必须了解造成事件发生的原因，并根据原因设计改善措施。 RCA的目的：通常用来探求已发生的不良结果或失误事件的原因，也可以广泛的用来探索近似错失（near miss）的发生原因，以作为改善措施或重新评估设计时的依据。 根本原因分析 是以系统改善为目的，而不是将问题归咎于某个人身上； 以科学证据为基础的资料分析方法，广泛收集各种主客观资料，并做系统性分析，以区分不同层次的问题，并分别依各项分析所得的问题进行品质改善计划。 根本原因分析所得的结果较具全面性、可靠性，深度及广度。 近端原因（Proximate cause）与根本原因（Root cause） 近端原因或称直接原因、促成因子，是指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。 根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原因，所以是组织中系统的问题。 进行RCA的时机 Sentinel event:警讯事件 （非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失） Adverse event:不良事件 （医疗处置而非原有疾病造成的伤害） Near miss:近似错失 (因即时的介入而使伤害未真正发生) 执行根本原因分析的好处 传统只对单一事件做解决，RCA改善这种指标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 分析后到得的资讯、经