肥大型心筋症.docVIP

50 肥大型心筋症　臨床調査個人票　（1.新規） ふりがな 性別 男 女 生年 月日 １．明治 ２．大正 ３．昭和 ４．平成 年　　月　　日生 （満 歳） 氏　　名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　　）　　　　　 出生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病 年月日 1.昭和 2.平成 年 　 　月　 　日 （満　　歳） 初診 年月日 1.昭和 2.平成 年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.高 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級）2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　） 2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（ ）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受 診 状 況 (最近6ヶ月) 1.主に入院　　2.入院と通院半々　　3.主に通院（ 　　/月）　4.往診あり　　5.入通院なし　6.その他(　　 　　) 発症と経過 （具体的に記入） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【WISH入力不要】 既 往 歴 □心筋炎　□狭心症?心筋梗塞　□弁膜疾患　□先天性疾患　□糖尿病 □高血圧（未治療時血圧：　　　 / 　　　㎜Hg, 罹病期間：　　　年間） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □なし 家 族 歴 （心疾患、突然死を中心に） □あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □なし 現病歴 (1)発症時期　□６ヵ月未満　□１年未満　□５年未満　□10年未満　□10年以上前　□不明 (2)初発症状 □呼吸困難　□全身倦怠感　□胸痛?胸部圧迫感　□動悸　□失神 □その他（　　　　　　　　　　　　 　 　　　）　□なし (3)現在の主症状 □呼吸困難　□全身倦怠感　□胸痛?胸部圧迫感　□動悸　□失神 □その他（　　　　　　　　　　　　 　 　　　）　□なし 検査所見 １．身体所見（実施日　　　　年　　月　　日） 　　血圧　　　　　 /　　　　㎜Hg、脈拍　　　　 / 分、不整脈　□あり　□なし、呼吸数　　　　　 / 分 頸静脈怒張　□あり　□なし　　肝腫大　□あり　□なし　　浮腫　□あり　□なし Ⅲ音　□あり　□なし　　Ⅳ音　□あり　□なし　　心雑音　□あり（□収縮期　□拡張期）□なし　　 　　肺ラ音　□あり（□乾性　□湿性）□なし 　　NYHA心機能分類　□Ⅰ　□Ⅱs　□Ⅱm　□Ⅲ　□Ⅳ ２．胸部レ線（実施日　　　　年　　月　　日）　　　　　心胸比 　　　　％ うっ血像　□あり　□なし　　胸水　□あり　□なし　　その他（　　　　　　　　　　　　　） ３．心電図（実施日　　　　年　　月　　日） 　　洞調律　□あり　□なし　　心拍数　　　　/分 　　心房細動　□あり　□なし　　心房粗動　□あり　□なし 　　心室期外収縮　□あり（Lown　　度）□なし　　心室頻拍　□あり　□なし 　　伝導異常　□SSS　□Ⅰ度房室ブロック　□Ⅱ度房室ブロック　□Ⅲ度房室ブロック 　　　　　　　□右脚ブロック　□左脚ブロック　□心室内伝導障害 　　PQ時間　　　msec　　QRS時間　　　msec　　QT時間　　　msec 　　異常Q波　□あり　□なし　　SV1（　　　mV）+RV5（　　　mV）＝　　　mV 　　ST低下　□あり（最大誘導　　　　、電位　　　mV）□なし 　　巨大陰性T波　□あり　□なし 　　その他の所見（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．心エコー図（実施日　　　　年　　月　　日） 検査時の調律（　　　　　　　　　　　）　　心拍数　　　　/分 　　左室内径　LVDd　　　　mm　LVDs　　　　mm　　左室駆出分画　　　　％ 　　左室壁厚　IVS　　　　㎜　PWT　　　　㎜　最大壁厚　　　　㎜（(部位　　　　　　　　　） 　　左房径　　　　㎜　　右室径　　　　㎜　　下大静脈径　　　　㎜ 　　局所壁運動低下　□あり（部位：　　　　　　　　　　　　　　　　）　□なし 　　狭窄部位　□あり（部位：□左室流出路　□左室中部　□右室流出路）　□なし 　　心囊液貯留　□あり　□なし 　　僧帽弁逆流　　　　度　　三尖弁逆流速度から求めた右室右房間圧較差　　　　mmHg 　 　僧帽弁流入波形　E　　cm/s　A　　cm/s　DcT　　m