核心制度及管理细则(合).doc

PAGE PAGE 9 目 录 TOC \o "1-5" \u 一、医疗质量管理会务制度及实施细则 1 医疗质量管理信息月反馈制度 1 科务会议制度及实施细则 1 医务质控科月例会制度及实施细则 2 医院必备组织会务制度及实施细则 4 医疗质量管理院务会制度 4 二、医务科关于“核心制度”正常运转的督查管理制度 5 交接班制度（制度一） 6 医师值班交接班制度 8 护士交接班制度 8 “交接班制度”实施细则 9 三级医师查房制度及管理细则（制度二） 9 三级医师查房制度 9 一、科主任、正副主任医师（正副教授）查房制度 9 二、主治医师查房制度 10 三、住院医师查房制度 10 四、院领导以及机关各科负责人 11 三级医师查房实施细则（总分为三部分） 11 第一部分：《三级医师查房》考核制度 12 第二部分：特殊类型查房管理 13 一、示范性查房 13 二、急危重、疑难病例范畴及查房要求 14 三、手术病例查房要求 15 四、新入院病人首次查房时间规定 15 五、部分上级医生查房审批内容 15 六、特殊抗菌药物临床使用工作程序 16 七、上级医师查房记录要求： 18 八、主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则 20 首诊负责制及管理细则（制度三） 21 首诊负责制 21 管理细则 22 危重病人抢救及管理制度（制度四） 22 （一）、急危重病人抢救报告制度 22 （二） 危重病人抢救制度 22 疑难危重病例讨论制度及管理细则（制度五） 24 疑难、危重病例讨论制度 24 管理细则 25 死亡病例讨论制度及实施细则（制度六） 29 死亡病例讨论制度 29 术前讨论制度及管理细则（制度七） 31 术前讨论制度 31 术前讨论制度实施细则 32 会诊制度（制度八） 34 一、科内会诊 34 三、急会诊 34 四、院内扩大会诊 35 五、院外会诊 35 六、外院请会诊 35 七、会诊时应注意的问题 35 执行会诊制度管理细则 35 临床用血审核制度（制度九） 36 病历书写规范及管理制度（三大部份）（制度十） 38 一、病历书写与管理制度 38 二、病历档案管理制度 41 三、病历书写与管理制度实施细则 42 （一）运行病历监控制度及终末病案质控制度 42 （二）对原“住院病历质量控制方案” 的注释 43 及进一步细化工作程序 43 第一部分 住院病历的环节质量评价及终末评价的操作程序 44 第二部分：住院病历的环节质量评价及终末评价的管理规定 45 第三部关于“医院医疗质量管理信息月反馈总结会议”等制度具体运转流程。 48 第四部分：部分补充规定 49 （一）桂平市人民医院病历质量控制方案补充细则 49 （二）执行“疑难病例讨论”制度的部分补充规定 50 第五部份：关于“病历质量考评”“十八”“附表十七” 51 第六部分：“医疗质量管理督查办”对各科各督查环节资料收集办法及反馈表格填写部分。见附表十九、二十、二十一。 51 第七部分：桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定 51 一、?电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程 52 二、电脑病历书写录入管理规定 53 三、电脑录入病历的最低要求 54 四、电脑录入病历流程管理 55 五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定 55 错误拷贝认定及处罚规定 58 病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度（制度十一） 67 知情告知谈话制度 67 患者知情同意签字制度 68 处方书写与管理制度（制度十二） 69 及实施细则 69 一、处方书写与管理制度 69 二、辅助检查申请单质量控制方案 75 “三基”“三严”培训管理制度（制度十三） 76 临床分级护理制度（制度十四） 77 三查七对制度（制度十五） 78 手术分级分类管理审批制度（制度十六） 79 新技术、新项目技术准入制度（制度十七） 81 附一、桂平市人民医院临床介入治疗管理制度 83 附二：人工关节临床应用管理制度 85 附三、心血管疾病介入诊疗技术管理规范 87 医疗核心制度运转其他补充规定 91 附：1、附表集 2、桂平市人民医院危重病人抢救制度及实施细则（副本） 一、医疗质量管理会务制度 及实施细则 医疗质量管理信息月反馈制度 督查部门：医院质量管理督查办公室或院办公室。 (一)、建立医疗质量管理信息月反馈及总结会议制度，分科、院二级。科室一级的由科主任负责召开，院级的由医务科组织召开，完成医疗质量管理信息月反馈及总结工作。每月定期召开，不得无故更改会议时间或停止会议。“科室医疗质量管理信息月反馈总