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自闭症儿童“融合教育推介会”报名表
姓 名
性别
出生年月日
民族
残疾类别
籍贯
残疾证号
户籍地址
邮 编
现居住地
邮 编
户口性质
□农业 □非农业
是否享受低保
□是 □否
联系电话
入学时间
家庭人员状况
□双亲 □单亲 □其他
儿童主要抚养人
□父母 □祖父母 □其他
(如儿童主要抚养人为父母以外的其他人员,请填写以下内容)
主要抚养人姓名
与被抚养人关系
联系电话
家
庭
成
员
资
料
父亲姓名
年龄
电话
工作单位
职业
健康状况
学历
母亲姓名
年龄
电话
工作单位
职业
健康状况
学历
其他成员姓名
性别
年龄
与学员关系
职业
电话
康复情况
以往去过哪些康复训练机构,接受过哪些康复训练,效果如何?
康复需求
您认为您的孩子目前面临哪些问题?哪些是亟待需要解决的?
对融合教育的了解
是否关注过自闭症儿童融合教育的情况,您认为目前自闭症儿童融合教育情况如何?你是否希望您的孩子进行融合教育?
对融合教育政策的了解
您了解哪些关于残障儿童融合教育的政策?您从哪些渠道了解这些政策?您认为这些政策能否满足您目前的需求?在政策补充方面,您认为有哪些内容需要补充的?
融合教育资源
您了解哪些学校可以接收自闭症儿童进行融合教育?您是通过什么方式了解到这些学校的?您是否已经接触学校,回复是什么?您是否有择校意愿,为什么?
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