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多发性骨髓瘤的治疗 2 河北医科大学第二医院 血液内科 邢丽娜 主要内容 ? 高质量缓解的意义 ? 缓解质量的评价 ? 获得长期高质量缓解的途径 — 整体治疗策略 — 预后分层的个体化治疗 检查 优点 局限 骨髓穿刺涂片 ? 简便 ? 便宜 ? 浆细胞侵犯程度低估（易稀释、侵犯 的不均一性） 骨髓活检 ? 简便、便宜 ? 更能准确反映侵犯程度，尤其是穿刺图 片失败时是必需的 ? 疼痛 血清、尿 蛋白电泳 ? 简便、便宜 ? M 蛋白检测的敏感性 : 0.2-0.6 g/L ? 24 小时尿的收集常常不完全 免疫固定 电泳 ? M 蛋白检测 : 0.12 – 0.25 g/L ? 简便 ? 非定量 ? 费用较蛋白电泳贵 FLC ? 判断 sCR 的指标 ? 适合用于轻链性骨髓瘤 ? 寡分泌 / 不分泌型 MM 的治疗反应分析 ? 敏感性未高于免疫固定电泳 ? 费用较免疫固定电泳贵 骨髓免疫组化 / 荧 光 ? 判断 sCR 的指标 ? 可识别克隆性浆细胞 ? 费用贵于骨髓形态 / 病理检查 骨髓免疫表型 （多参数流式） ? 敏感性高 (10 – 4 ) ? 价格高 , ? 实验室要求高 骨髓分子学检测 （ ASO RQ-PCR ） ? 目前敏感性最高的检测 ( 可达到 10 – 6 ) （ ASO: 等位基因特异性寡核苷酸） ? 费时、价格高 ? 实验室要求高 影像学 (MRI, PET) ? 可检测不分泌肿瘤团块 ? 反应全身状况 ? 价格贵 ? PET 尚不普及 评价 MM 缓解质量的方法比较 Harousseau, J.-L. et al. Blood 2009;114:3139-3146 sCR 的临床意义 意义 说明 快速识别治疗 是否获得缓解 在完整的 Ig 水平降低前数周 游离轻链水平浓度即降低 评估残留疾病 的敏感性更高 即使免疫固定电泳为阴性， 游离轻链水平仍可能持续异 常 剂量减少 在减量或者提前中断治疗之 后评价疗效是否充分 早期复发标志 物 在免疫固定转变为阳性之前 数月可识别是否复发 识别游离轻链 逃逸 定期监测游离轻链可检测是 否存在游离轻链逃逸 预后价值 有研究表明基线游离轻链对 于新诊断的进展型 MM 具有 预后意义，获得 sCR 的 MM 患者延缓疾病复发，生存预 后更佳 1NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V1. 2019 2.Jagannath S. Clin Lymphoma Myeloma. 2019;7(8 ):518-523. 3. Dispenzieri A, et al. Blood. 2019;107(8):3378-83. 4. Durie BG, et al. Leukemia. 2019 Sep;20(9):1467-73. sCR 患者总体生存期更长 欧洲骨髓瘤网络：多参数流式细胞检测 (MFC) Haematologica,2019,93:431 免疫学反应 (IR) 较 CR/sCR 更好预测 PFS 和 TTP J Clin Oncol. 2019 Apr 20;29(12):1627-33. 目前 CR 及 MRD 检测存在局限性 ? 目前 CR 的疗效判断标准依据于免疫固定电泳阴性和骨髓中 浆细胞比例＜ 5% ，其远非达到最佳 ? 结合血清游离轻链比值正常和免疫组化无克隆型浆细胞存 在的严格的 CR(sCR) 标准虽然更进一步，但并未增加检测 的敏感性 ? 更加敏感的方法，如多参数流式细胞和 RT-PCR 检测；敏感 性可达到 10 -4 ~10 -5 ，高于免疫组化方法至少两个对数级， 可以定义为免疫表型和分子生物学缓解 ? 相比较急性白血病， MM 骨髓不均一侵犯的模式和髓外侵犯 的发生局限了骨髓检查的精确性 Jesus F. San-Miguel and Maria-Victoria Mateos. Hematology 2009:555-565. 主要内容 ? 高质量缓解的意义 ? 缓解质量的评价 ? 获得长期高质量缓解的途径 — 整体治疗策略 — 预后分层的个体化治疗 多发性骨