儿科10病例-作业复习进程.doc

儿科10病例-作业 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 说明：医疗、护理文件有法律效应，一定要规范书写。 儿科住院病人入院护理评估单 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 入院诊断： 病史叙述者： 入院时主要病史：（内容：主诉+主要现病史） 既往情况：（内容：个人史（出生、喂养、发育、接种）、既往史、遗传史） 体 格 检 查 T P R Bp Wt Ht……… （一般情况另起一行书写） （辅助检查结果，另起一行书写） 护 理 计 划 单 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 出院指导： 记录护士签名 年 月 日 儿科护理学案例讨论作业---呼吸系统 病例1. 患儿李强，男，12个月，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天于1月25日10pm入院。病初单声干咳，体温37.5-38.2℃，按上感口服药物治疗，效果欠佳。今天咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹来院。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。查体：T38.2℃，R30次/分，P160次/分，体重9.5㎏。发育正常，一般状态尚好，神志清。皮肤未见皮疹。前囟已闭。双肺听诊闻及散在中小水泡音，心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.2×109/L, N0.78, L0.2。X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断：支气管肺炎。 问题：1. 写出患儿的医疗诊断，提出诊断依据。 2. 提出现存的4个主要护理诊断。 3. 制定护理计划 1. 医疗诊断：支气管肺炎 依据： = 1 \* GB2 ⑴症状：发热、咳嗽、喘； = 2 \* GB2 ⑵体征：双肺有中小水泡音 = 3 \* GB2 ⑶辅助检查： = 1 \* GB3 ① 胸片有斑片影 = 2 \* GB3 ②血常规：血象高、中性粒高 2. 现存的4个主要护理诊断 气体交换受损 /清理呼吸道无效 /体温过高 /营养失调 3. 制定护理计划 儿科住院病人入院护理评估单 姓名：李强 性别：男 年龄：12个月 入院日期：1月25日10pm 入院诊断：支气管肺炎 病史叙述者：家长 入院时主要病史：发热、咳嗽3天，加重伴喘1天。患儿3天前无明显诱因出现单声干咳，发热，体温在37.5-38.2℃左右。口服抗上感的药物进行治疗，效果欠佳。今天起咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。未接触过传染病。 既往情况：平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素。足月顺产第一胎。生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。家族中无遗传病病史。 体 格 检 查 T：38.2℃ P：160次/分 R：30次/分 Wt：9.5㎏ 发育正常，一般状态好，神志清。皮肤无皮疹。前囟已闭。呼吸稍急促，无发绀。双肺听诊闻及散在中小水泡音。心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。 辅助检查：血常规:WBC12.2×109/L, N0.78, L0.2。 X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断支气管肺炎。 护 理 计 划 单 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 25/1 气体交换受损 清理呼吸道无效 体温过高 营养失调 无发绀，呼吸平稳，保证血氧分压正常 呼吸通畅，痰液能顺利咳出 体温 保证每日的热量与水分，使体重正常增长 吸氧-------（氧疗方法） 注意休息，减少氧的消耗；环境舒适，空气新鲜。 按时用药，消除肺部炎症---- 密切观察呼吸情况和病情，防止出现并发症 室温20℃、湿度60%，注意饮水，防止痰干。 定时超声雾化，稀释和促进排痰。 定时更换体位，拍背，利于痰液排出。 采用物理降温的方法。 注意出汗，皮肤护理。 1. 合理喂养 出院指导： 加强喂养，纠正营养性疾病，提高免疫力。 增强体质，适当的户外活动，增减衣服。 按时预防接种。 记录护士签名： 孙雪洁 2010 年 9 月 12 日 病例二 患儿王亮亮，男，11个月，因发热3天，伴咳嗽2天于2月22日9Am入院。患儿自