儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(七).docVIP

?指南解读? 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（七）： 泌尿系感染诊断治疗  徐虹 李晓忠 泌尿系感染(UTI是儿科常见的感染性疾病之一，6岁以内儿童UTI累计发病率女孩为6.6%,男孩为1.8%[1-2],且婴幼儿UTI常合并膀胱输尿管反流（VUR(可高达20%~50%。VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化,从而可能引起高血压和慢性肾功能衰竭。因而，重视儿童UTF的早期发现和诊断,并给予合理处置尤为重要。 2007年10月上海市儿科学会肾脏学组和上海市小儿外科学会泌尿学组召开了专家共识会并制定了“儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识(2007上海”[3]。2008年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在西安召开会议，参考国内外儿童泌尿道感染的相关指南和最新研究结果,按照循证医学的原则，制定成泌尿系感染诊断治疗指南（以下简称指南）[4]。此后又先后在北京和海南召开指南的专题研讨会，对该指南进行了热烈的讨论。本文就该指南的特点以及临床应用中的有关问题进行解读，为儿科临床医师理解和应用该指南提供参考。尿路感染的问题比较复杂，本次指南重点在于讨论婴幼儿的首次尿路感染的处理原则。 1.UTI的实验室检查:尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，但这一检查不能即刻得到结果。临床上除了进行尿离心沉渣镜检外，尿试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测均对UTI的诊断有一定的价值。近年的一项系统分析研究结果提示[5],试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测对诊断UTI均有较高的特异度（分别为75.6%~100%和69.3%-97.8%,但敏感度较低。两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%~100%和30.0%-89.2%，因此对UTI的诊断具有一定的临床价值。虽然该推荐的级别较髙,是否适合我国国情还有待进一步研究。 临床上如果患儿有明确的尿液检査异常, UTI的诊断即可初步建立,在进一步取得尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗。但是,尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的确诊依据,对指导治疗有意义,希望临床重视应用抗生素之前的尿细菌培养,提髙培养的阳性率。在尿液留取方法上多采用清洁尿。 2.UTI的影像学检査:UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路畸形、评价肾功能并预防UTI复发,以最大程度保护肾功能。影像学检査的目的在于:①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形;②了解慢性肾损害或瘢痕进展情况;③辅助急性UTI的定位。 在B超检查方面,英国的2007版新近的UTI指南[6]中指出,在≥6月龄且治疗效果好的首次UTI患儿中,并不常规推荐进行B超检査（除非典型UTI/atypicalUTI，非典型UTI包括尿量减少、腹部肿块、血肌酐增高、败血症、敏感抗生素治疗48h无效及非大肠埃希菌感染者）。这是因为上世纪九十年代以后，国际上随着产前超声技术的不断进步，一些学者提出对产前超声泌尿系无异常者,在发生首次UTI时不必首选B超检查。然而，这一点很大程度上依赖于产前超声技术的个人技术程度。结合以往经验和美国儿科学会和瑞典的研究结果[7-8]，本指南仍然建议我国的伴有发热症状的UTI者均需行B超检查,以减少潜在的泌尿系畸形的漏诊。 核素肾静态扫描(99mTc-DMSA可以有两方面的临床应用:诊断急性肾盂肾炎(APN的，金标准和评估肾瘢痕。 如果临床诊断明确APN不必依靠DMSA,如诊断有疑问,可进行DMSA协助诊断,其诊断急性肾盂肾炎的敏感性与特异性分别为96%和98%，证据水平和推荐等级都较高[B/I]。 对于评估肾瘢痕,目前国外多推荐在急性感染3个月及以后行99mTc-DMSA以评估肾瘢痕，如在英国的UTI指南[6]中建议在急性UTI后4~6个月行99mTc-DMSA以评估肾瘢痕。鉴于国内患儿随访的依从性,本指南推荐在急性感染后3个月即行99mTc-DMSA以减少失访率。 在排泄性膀胱尿路造影（MCU方面，不同的研究和指南均具有一定的分歧。辛辛那提儿童医院的UTI指南中建议[9],首次UTI的各年龄段男孩、3岁女孩、3~7岁且发热≥38.5℃女孩均推荐行MCU检查以除外VUR;而英国的指南中仅推荐在3岁的非典型或复发性UTI患者中行MCU检查[6]。本指南综合以往的研究结果并考虑到指南的实际可操作性,推荐2岁的伴有发热的UTI患儿及4岁的B超显像泌尿系异常的患儿均需行MCU检查，而2-4岁年龄段者可根据实际病情而定。 另外,核素排泄性膀胱显像(DRC可用于VUR患儿的随访中[10]。 3.UTI的治疗:在上尿路感染/急性肾盂肾炎治疗方面，目前尚没有研究比较急性肾盂肾炎的最适治疗疗程。现有  指南及系统分析均推荐对3月龄的UTI患儿需静脉敏感抗生素治疗10~14d,对3月龄的患儿可予以静脉