腹腔镜下保留子宫的PFD手术治疗.ppt

* * 腹腔镜下保留子宫的PFD手术治疗 腹腔镜下保留子宫的PFD手术适应症 患者有强烈的愿望，要充分沟通。 子宫脱垂及阴道前、后壁脱垂均≤ III度 排除宫颈、宫体的相关疾病。 1，宫颈防癌检查正常 2，无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史 3，无其他子宫病变 （恶性可能） 腹腔镜下保留子宫的PFD手术方式 子宫骶骨固定术（LSC） 非网片的手术 骶韧带高位悬吊术 旁缺陷的修补术 Burch手术 等 手术方式的选择要根据病情的充分评估 中盆腔脱垂——骶韧带高位悬吊术 前、中盆腔脱垂——骶韧带高位悬吊术+阴道旁缺陷修补 前、中、后盆腔脱垂——LSC SUI——Burch 基于解剖与功能新概念的盆底修复术 强调 ----- 精确的解剖缺陷定位 针对 ----- 缺陷进行特异性修复 注重 ----- 盆底解剖结构的修复，功能重建 * * 现代盆底解剖学-----整体理论 (integry theory) 三个水平理论： I 水平：上层支持结构，包括主韧带-子宫骶骨韧带复合体。 II 水平：旁侧支持结构，包括肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜。 III 水平：远端支持结构，包括会阴体及括约肌。 * 前盆腔：阴道前壁、 膀胱、尿道 中盆腔：阴道顶部、子宫 后盆腔：阴道后壁、直肠 整体理论结合Delancey的“三个水平”理论和“吊床假说”,建立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统”,从垂直方向将盆腔分为前、中、后三腔室 三 腔 系 统 耻骨宫颈韧带 宫骶韧带 主韧带 盆筋膜弓腱 耻骨宫颈韧带 (垂直韧带) Ⅰ级支持：主、骶韧带 Ⅱ级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 Ⅲ级支持：盆膈及上下筋膜 盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani) 耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia) Retzius 间隙 ATFP 间隙前界：耻骨联合，耻骨上支；其上有与之平行的骨膜增厚带，即Cooper’s ligament。 间隙两侧：为闭孔内肌和盆腔筋膜腱弓和部分肛提肌腱弓。（该区有较丰富的血管）。 间隙后方：为膀胱、尿道以及它们的横韧带。 子宫骶韧带 sacrouterine ligament 起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于第2-4骶骨膜。 由平滑肌和结缔组织构成: → 前1/3以平滑肌为主，其次为弹力纤维、交感/副交感神经、血管、淋巴管。对宫颈起支持作用。 → 中1/3由致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经组成。 → 后1/3主要由粗大结缔组织构成，呈扇形，附着于骶椎前筋膜。 向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。 骶 前 区 解 剖 利用人工合成网片将阴道顶端缝合固定于第一骶椎-椎体面的骶前纵韧带上 其相对安全区域： 骶岬下1cm以下 3×1.5cm2区域 骶前区解剖——协和研究 S1和S2这两个节段骶椎的前纵韧带牵拉力大于S3和S4节段。 骶前静脉横干走行于S1和S2间隙稍偏下方，在S3和S4水平骶静脉已分出多个分支交通形成静脉丛 。 S1和S2为固定目标 -----引自朱兰教授----- 位置变异 居中型 偏左型 图片来源：张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009 骶前区解剖 腹腔镜手术的优势 创伤小 观察盆腔各器官、组织结构清楚 分离腹膜后间隙视野清晰,分离组织精确 出血少 术后恢复快 一、腹腔镜下骶前阴道固定术 Laparoscopic sacroanterior colpopexy LSC 保留子宫的骶骨固定术 ——即将子宫颈及/或阴道前后壁固定在S1或S2的前纵韧带上。 适应于中盆腔脱垂、前+中盆腔脱垂、前+中+后盆腔脱垂。均≤III度。 手术步骤1——分离间隙 打开膀胱翻折腹膜，下推膀胱，暴露宫颈及部分阴道；暴露宫颈旁的血管和间隙。 打开阔韧带后叶，在子宫动脉上行支外侧与前叶贯通。 打开直肠阴道间隙，（根据阴道后壁脱垂的情况）分离阴道后壁的长度；切断两侧骶韧带与子宫颈附着处。 找到骶骨岬，在中间部打开腹膜，沿右侧骶韧带内侧缘0.5cm±分离直肠右侧间隙；切除骶骨岬前的脂肪垫，显露S1、S2前的血管。 打开两侧骶韧带外侧缘腹膜（需要做骶韧带高位悬吊时），推开输尿管。 手术步骤2