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公共场所卫生许可证申请书 申 请 单 位: 靓妆日化 申 请 日 期： 2017年09月25日 申请单位 靓妆日化 联系电话单位地址 贵州省赫章县六曲河镇老场村老街 邮政编码 553207 法人代表 陈光彩 职工人数 1人 单位负责人 陈光彩 应体检人数 1人 经济性质 国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合作 固定资产 （万元） 6万元 竣工验收认可书 使用面积 （平方米） 144 生产经营范围和种类：（根据实际营业执照上的经营范围填写） 理发服务 申报材料及保密要求 编号 材料名称 页 数 保密要求 1、从业人员健康查体合格证明； 2、从业人员卫生知识培训合格证明； 3、房屋产权证明或租赁证明； 4、法人或者法人代表资格证明； 5、卫生管理组织及制度； 6、基础卫生设施情况； 7、经营场所平面图； □ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)； 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）； □（1）建设项目设计卫生审查认可书； □（2）建设项目竣工卫生验收认可书； □ 10、其它材料: 我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。 申请单位负责人（签字）： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 卫生监督人员： 转交卫生监督股日期： 年 月 日 现场审查意见： 转交所领导日期： 年 月 日 卫生监督机构意见： 转交卫生行政部门日期： 年 月 日 卫生行政部门意见： 转交审批服务中心窗口日期： 年 月 日 证件编号： 赫卫计公证字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 说明： 发证； 不予批准。 填 写 说 明 本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。 填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A4纸打印或复印）： □ 1、从业人员健康查体合格证明（复印件）； □ 2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）； □ 3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）； □ 4、法人或者法人代表资格证明（复印件）； □ 5、卫生管理组织及制度； □ 6、基础卫生设施情况； □ 7、经营场所平面图； □ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)； □ 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）； （1）建设项目设计卫生审查认可书； （2）建设项目竣工卫生验收认可书； □ 10、市卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。