冠心病外科治疗现状 课件.ppt

? β 受体阻滞剂： ? 指南推荐所有 CABG 患者至少术前 24 小时起始并在术后 尽早恢复 β 受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤 动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期 预后。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 ( 四 ) J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. ? ACEI 或 ARB 类药物： ? 指南建议术前未接受 ACEI 或 ARB 类药物治疗者，术 后病情稳定者， LVEF ≤ 40 ％者，合并高血压、糖尿 病或慢性肾脏病的 CABG 病人，术后应长期使用，除 非有禁忌。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 ( 五 ) J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. ? 关于吸烟 ? 所有准备行 CABG 的吸烟病人，住院期间应 该接受医院的教育咨询并戒烟治疗。 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. ? CABG 麻醉处理原则： ? 降低心肌耗氧量：心率、动脉血压 ? 确保心肌供血和供氧 ? 重视麻醉前用药及麻醉诱导 ? 麻醉中管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血运 药物的应用 ? 非体外循环手术的麻醉：病人体位调整、心率控制、 心肌缺血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、 CPB 准备、血液回收 五 冠心病的外科治疗 中华外科杂志 , 2019, 44(22): 1517-1524. ? CABG 麻醉处理原则： ? 简单的低－中等风险的 CABG 患者术后早期拔管 ? 围手术期充分镇痛，确保患者处于最佳的舒适水平 ? 挥发性麻醉剂为基础的麻醉方案可能是有用的，有利于 促进患者早期拔管，且拔管后很快苏醒 ? 术中应使用经食道超声心动图 (TEE) 对治疗无反应的急 性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并 对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估 ? 优化决定冠脉灌注的因素 ( 如心率、动脉舒张压或平均 压和左 / 右心室舒张末压 ) ，降低围手术期心肌缺血和梗 死风险 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. 五 冠心病的外科治疗 ? CABG 体外循环管理原则： ? 动脉灌注：动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压 在 60 ～ 80mmHg ）、体温及动静脉血氧饱和度而调整， 一般维持在 1.8-2.6L/m2/min 。 ? 温度：体外循环过程中可维持鼻咽温 34 ℃左右。 ? 心肌保护和器官灌注： ? 手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够 ? 阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗 ? 防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌 ? 心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用 中华外科杂志 , 2019, 44(22): 1517-1524. ? 桥血管的选择： ? 左乳内动脉 ? 大隐静脉 ? 桡动脉 ? 胃网膜动脉 ? 腹壁下动脉 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. ? 桥血管的选择： ? 乳内动脉移植术后 10 年通畅率 ≥ 90% 。双侧乳内动 脉移植可以改善患者的心血管结局，但对于肥胖和 糖尿病患者而言，可能胸骨伤口感染的风险更高。 ? 大隐静脉移植术后 1 年内的闭塞率约 25% ， 5 年内的 年闭塞率为 1%~2% ， 5~10 年内为 4%~5% 。 10 年通 畅率 50% ～ 60% 。 ? 桡动脉肌层发达，容易发生痉挛和萎缩，只适用于 位于左侧、狭窄 ≥ 70% 的严重病灶。 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. 五 冠心病的外科治疗 ? 桥血管的选择： ? 胃网膜动脉 1 - , 5 - , 和 10 年的通畅率分别为 91 ％， 80 ％，和 62 ％。多用于右冠状动脉或其分支的血运重 建。 ? 腹壁下动脉长约 8 ～ 10cm ，常用作一个“ Y” 或“ T” 型桥连接到靶血管，其 1 年通畅率约为 90 ％。 J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 6;58(24):e123-210. 五 冠心病的外科治疗 ? CABG 的外科技术