妇产科病史采集及病历书写 文档资料.pptVIP

妇产科病史采集及病历书写 注意事项 ? 接触患者之前的准备工作： 基本资料（入院 登记表）、翻书 ? 态度端庄、和蔼 ? 条理性、严密性 ? 保护隐私 ? 灵活性： 询问技巧，紧急情况的处理 病史内容（妇科） ? 一般项目： 姓名、年龄、职业 …… ? 主诉： 主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体 检发现 …… ” ? 现病史： 重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊 疗情况及结果，一般情况，有鉴别意义的资料。如果病情涉 及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。 ? 月经婚育史： 重点，痛经情况、白带情况、生育情况。 ? 既往史： 输血史、过敏史易遗漏。 ? 个人史、家族史 妇科常见症状 ? 阴道流血 vaginal bleeding ? 异常白带 abnormal leucorrhea ? 下腹痛 abdominal pain ? 外阴瘙痒 pruritus vulvae ? 下腹部肿块 abdominal lump ? 不孕 infertility ? 停经 cessation of menstruation 病史内容（产科） 一、首次产检 表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期 ? 月经规律： LMP 月份 +9/-3 ，日数 +7 ?