国立凤新高中身心障碍学生个别化教育计画.docVIP

國立鳳新高中身心障礙學生個別化教育計畫 學生姓名： 科班別：________科____年____班 填表人： 一、基本資料 身份證字號： 性別： 出生： 年 月 日 住址： 家長或監護人： 家中電話： 父手機： 母手機： 身心障礙手冊：□無□有（續填） 手冊記載類別： 程度： 度 鑑輔會鑑定證明：□無□有（續填） 鑑定類別： 證明編號： 二、家庭狀況 1.排行： ，兄 人，姐 人，弟 人 ，妹 人 2.父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 3.經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 4.主要照顧者：□父親 □母親 □祖父 □祖