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中学生健康档案表 班 级 父亲姓名 姓 名 父亲电话 学 出生日期 母亲姓名 生 身份证号 母亲电话 基 本 其他联络人 情 籍 贯 联系电话 况 宿舍号 通讯地址 走 读 请在“□”内打√：□是 走读生家长是否同学生同住一处，请在“□”内打√： □是 □否 一、你现在身体状况如何？请在“□”内打√： □健康 □特殊疾病 □重大疾病 □重大伤害 疾 病 类 型 发 生 时 间 目前状况 □ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 二 学 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 你 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 现 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 □仍在治疗 在 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 有 年 月 日 生 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、 下 康） □已痊愈 列 □ 其他请注明疾病名称 病 症 健 ： 。 吗 □ 手术史： 。 □仍在治疗 □ 手术名称： 。 年 月 日 □已痊愈 请 康 在 □ 药物或食物过敏史： 。 □ 内 □ 过敏药物及食物名称： 。 打 史 √ □ 残障者请注明部位及级别 ： 。 学生签字： 家长签字： 班主任签字： 。