如何提高病历书写的内涵质量PPT参考课件.pptVIP

诊断 1.MODS 依据: (1)有严重外伤后大出血 休克史及SIRS 表现, P 116次／分，R 21次／分, PCO2 27.2mmHg,WBC35.8*109/L。为排除患肢严重感染 应作血培养 渗液培养 涂片及患肢超声检查 （2有序贯性多器官损害: a. ARF：少尿 血Cr进行性升高，需查尿液分析 尿比重 b. ARDS：血气PH7.45，PaO255.6mmHg， PaCO2 27.2mmHg, 需拍胸片 * c. 脑损害 神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 但头 颅CT未见异常可排除脑血管意外 d.应激性溃疡 有消化道出血，必要时作胃镜检查 e. DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常规检查 2. 右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂行右腘动脉吻合术＋右股骨外支架固定术＋右坐骨神经松解术＋右股四头肌、股三头肌修补术后 * 诊疗计划: (1)进一步完善相关检查 血常规、凝血功能（BT、CT、TT Fib、APTT、3P试验）、血糖、电解质、 肝肾功能、血培养 尿液分析 尿比重 局部渗液培养 涂片 胸片、ECG * (2) 严密监测 维持重要脏器功能: 机械通气 血液透析 保护胃黏膜（奥美拉唑） 保护脑功能 （3）积极抗感染 ,根据细菌培养药物敏感试 验指导用药 * （4）加强支持治疗，维持足够热量，调节 水电、酸硷平衡 （5）立即请骨科 血管外科等相关科室会诊 (6 ) 进行医患沟通,交代病情预后 即作患肢多普勒超声检查 * 八.病程记录 病程记录的质量在于内容确切，有分析、判断，不记流水帐 例:外科手术病人手术后发回的病理报告，其中有着丰富的诊疗信息，病程录中 不能视而不记或记而不 用 * 如乳腺癌的病理报告会告诉你ER、PR的测定结果,作为手术医生应该会利用这一信息指导治疗，知道不同结果时的内分泌治疗有效率 ER（-）/ PR（-） 9% ER（+）/PR（-） 32% ER（-）/ PR（+） 53% ER（+）/PR（+） 可达71% * 结语 抓病历质量，从环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的 时限意识 责任意识 法律意识 质量意识 尤其是质量意识 愿我们临床医生共同为提高病历书写的内涵质量而努力 * 谢谢 * 视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘 　 米大小梨形肿块 触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感 　 肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余 　 触之指尖冲击征阳性 　 紧压内环咳嗽后肿块不再出现 * 五.实验室及器械检查 莫把形态当定性 正确记录影像学检查结果 例:在实验室及器械检查中记录 “B超示胆囊息肉” 初步诊断也写胆囊息肉 其实更应该记录的是 * 胆囊腔内这一突出或隆起的病变 位于胆囊的哪一部位 直径多大 是单发还