1204医疗高质量安全系统管理系统持续改进方案设计.pdfVIP

标准文案 四医卫通字【 2012】第 4 号 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。 为切实加强内涵建设， 提高医院制度化、 规范化、 科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一 、实施依据： 1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）》 2 、上级卫生行政部门管理文件要求。 二 、体系，满足健全质量管理组织质量管理与持续改进需要 。 1. 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量与安全 管理第一责任人， 领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。 健全医疗质量与医 疗安全管理体系和质控网络， 强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任， 加大 质量控制监管力度，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。 2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分 析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监 管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与 监管部门交叉协调管理机制。 3. 健全医疗质量管理组织，医疗护理质量与安全管理、医疗技术管理、学术管理、药 事管理、医院感染、病案管理、输血管理和医疗器械管理等，定期研究医疗质量安全管理 问题，有活动记录，重视工作实效。 大全 标准文案 三 、加强全员医疗质量和医疗安全教育 。牢固树立质量安全意识， 营造质量安全氛围， 提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训 效果。 四、强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、 技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院 感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、 外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患 沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度， 完善并实施各项规章、 技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善 重大医疗安全事件、 医疗事故防范预案和处理程序， 完善非医疗因素引起的意外伤害事件 的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六 加强重点部门及重点岗位的管理。 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、 、 手术室和麻醉科、产房、 ICU 病房、新生儿病房、血透室、供应室、医院感染控制，以及 其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、 监管计划和措施， 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节， 加强整改， 每月 （或季度）有检查、 有监控记录。 七、依法加强医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质 准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害 处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 八 、充分学习、执行临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、 科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理 利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。 九 、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进 医疗服务， 优化就医环境， 简化服务流程， 提高工作效率， 加强沟通随访， 改善医患关系， 维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 大全 标准文案 十 、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医 院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的 《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并