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手术室不良事件案例讨论 以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例，把 大家的讨论进行了简单的整理，以供学习借鉴以及警示！如果 您有更好的想法和建议，请告诉大家，参与我们一起讨论！ 案例 1： 一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考 虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布 5 块。术 中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来 加班。副班护士上台后又加 5 块，加上原有的，台上纱布总共为 20 块。关腹前 清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次 仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。 从这个病例中，值得讨论的问题 纱带可能在哪些环节丢失？ 配合过程中还应该注意什么？ 可以采取哪些补救措施？ 这个案例能给我们很多教训： 实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个 案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。 有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔 内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找” 应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷， 纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在 清点用物时也没发现就使这成了无头案。 如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、 耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。 作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实 行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。 对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的 却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例 如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱 布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较 大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换， 对不可避免的跟换， 必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的 责任，以避免不良事件的发生。 案例 2 一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用 3 次。压力均为 80kpa。时间分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为 8分钟、5 分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔 15 分钟后充 气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。 从这个病例中，值得讨论的问题 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通无效时护士应该怎么做？ 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？ .医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们 有监督的权利和义务， 如果医嘱错误， 护士照旧执行，出了问题还是护士的错误， 因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时 通知护士长或更高层的管理人员，更好的保护自己。 .护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与处理, 做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调 自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该 向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。 .这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应 承担一定责任， 一是口头医嘱， 你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则， 明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任 不在于护士。 再一个：检讨当时绑扎止血带时，是否平整，是否有异物附着于皮肤，止 血带压力是否过大。 工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带， 如果因此发生不良后果， 护士也必须承担一定责任， 这就必须加强护士的责任心， 提高安全意识。 案例 3: 一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生 用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作， 各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手 术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病 人去了上级医院，重新打开了刀口探察， 发现了那个棉