医保考核管理制度.pdfVIP

医 保 考 核 管 理 度 一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季 度开展本院医疗保险工作考核工作。 二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作 导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结 果与职工绩效考核挂钩。 三、考核具体标准内容： 考核总分数为100 分，分优（90—100）、良（80—89 ）、中（70 —79 ）、差（70 分以下）四个档次，附考核评分表 门诊（30分） ????? 1、处方书写问题 (1 分/张) （1）无诊断或诊断与用药不符； （2 ）未注明服法及用量； （3 ）超量用药； （4 ）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药 及超医疗机构级别用药。 2 、票据、清单问题 (2 分/张) （1）未提供药品费用清单 （2 ）药品费用清单未注明报销类别 （3 ）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规 定。 3、收费问题，(10 分/项) （1）检查、治疗多收费或违反物价规定； （2）实际应用项目与收费项目不符。 门诊特殊病、住院（20分） 1、费用结算问题(3分/次) （1）结算错误； （2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机 构盖章等。 2、药品、检查、治疗问题，(2分/项) （1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药； （2）使用自费项目无自费协议； （3）出院带药超量。 3、收费问题，(10分/项)： （1）多收费或违反物价规定（须附实例）； （2）申报费用与实际应用项目不符。 4、拒付费用，每100元计1分。 举报（30） 1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严 重程度，酌情记 1020分/例； 2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告）， 视情节严重程度，酌情记2040分/例（即在“被举报有违规行为并 核实”栏先记10—20分分，再在本项中记2040分）。 其他（20分） 1、未及时上报或报表项目不全(3分/月)； 2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构 未能及时提供病历(2分/份)； 3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次)； 4、对日常检查未积极配合(5分/次) 四、考核结果处理 将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按照医院 奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资 20%~50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成 犯罪的，追究责任人刑事责任。 每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问 题、结果进行分析。