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实习医生病历书写规范 第一章 病历书的规定 一、病历书写的基本要求 （一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度， 严肃认真 地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。 （二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （三）病历应按规定的格式和内容书写， 不得随意删除或更改。 病历首面应 当按卫生部规定的统一格式、 内容填写完整。 护理记录应按国家卫生行政管理部 门颁布的标准书写。 （四）病历书写应当文字工整， 字迹清晰， 表述准确， 语句通顺， 标点正确， 内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出 现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。 （五）病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不 能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。 （六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页 码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、 时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。 （七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。 上级医务人员 有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名 用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。 （八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 （如特殊检 查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ，应当由患者本人签署同意书。患者 不具备完全民事行为能力时， 应当其法定代理人签字； 患者因病无法签字时， 应 当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属的、 关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书， 并将有关情况通知患 者近亲属， 由患者近亲属签署同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （九）凡药物过敏者应予特别标明， 用红色墨水笔注明过敏药物的名称， 贴 在病历牌封面的背后。 二、病历书写的人员资格要求 （一）门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。 （二）完整入院记录由实习医生、 低年资住院医师或进修医师书写。 完整入 院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。入院记录、再（多）次入院记录由经 过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。 （三）急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。 （四）手术记录由手术者书写。 特殊情况下由第一助手书写时， 应由术者审 阅签名。 三、病历书写的时限要求 （一）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病 历书写就诊时间应当具体到分钟。 （二）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后 24 小时内完成。 （三）首次病程记录应当在患者入院