ARDS的机械通气治疗RT培训.ppt

31 病死率的比较 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 大潮气量组 小潮气量组 N Engl J Med 2000, 342:1301-1308. P=0.007 39.8% 31% 32 ALI/ARDS 患者肺保护性通气策略的 RCT 研究 研 究 例数 潮气量 （ ml/kg PBW ） 平台压（ cmH 2 O ） 病死率（ % ） PVS CVS PVS CVS PVS CVS Brochard(1998) 116 7.8 11.3 25.7 31.7 47 38 Stewart(1998) 120 8.1 12.2 22.3 26.8 50 47 Amato(1998) 53 7.3 14.2 30.1 36.8 38 71 Brower(1999) 52 7.3 10.2 27.0 31.0 50 46 ARDSnet(2000) 861 6.3 11.7 25.0 33.0 31 40 Villar(2006) 103 7.2 10.0 30 32 32 56 注： PVS 为肺保护性通气策略； CVS 为传统性通气策略； PBW 为预计理想体重。 33 PEEP 的生理学作用 ? 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 ? 改善通气血流比 ? 改善肺组织顺应性 ? 减少呼吸机相关肺损伤 34 PEEP 对 ARDS 肺组织的影响 Carvalho A ， et al. Critical Care ， 2007 ， 11:R86 35 PEEP 的并发症 ? 肺过度充气 ? 加重 VALI ? 对循环的影响 36 N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 37 N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 38 N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 高 PEEP: 13.2 cmH 2 O 低 PEEP ： 8.3 cmH2O 39 40 PEEP 的选择方法 ? FiO 2 -PEEP 递增法 ? 低位拐点法 ? 顺应性法 ? 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！ 41 设置 PEEP 考虑的另一重要因素：肺形态学改变 ? 局灶性改变 — 肺内源性 ARDS ? 弥漫性改变 — 肺外源性 ARDS 42 弥漫性肺损伤对 PEEP 的反应 12 17 0 43 局灶性肺损伤对 PEEP 的反应 10 15 0 44 Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 1182 – 1186. 45 病例： PSV 模式 ? 参数的初始设置 ? △ PS 14cmH 2 O ? PEEP 12cmH 2 O ? ETS 25% ? FiO 2 1.0 ? 监测 ? 呼吸仍然窘迫， RR 53 次 / 分 ? V T 400ml ， Ti 0.5 s ? SpO 2 87% ? HR 110 次 / 分， BP 130/70 mmHg 46 PSV 参数的调节 ? 原参数 ? △ PS 14cmH 2 O ? PEEP 12cmH 2 O ? ETS 25% ? FiO2 1.0 ? 调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转 ? 调整后 ? △ PS 16cmH 2 O ? PEEP 14cmH 2 O ? ETS 15% ? FiO2 1.0 47 半小时后 PSV 更换为 P-A/C ? 主要目的 ? 延长吸气时间 ? 增加通气辅助 ? 初始参数设置 ? PC 14cmH 2 O ， Ti 0.8 s ， f 16 次 / 分， PEEP 12cmH 2 O ， FiO2 1.0 ? 监测： ? RR 35~44 次 / 分 ? V T 400~450ml ? SpO 2 90%~100% 48 P-A/C 模式条件下氧合变化 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2 0 0 9 年 6 月 1 9 日 2 0 0 9 年 6 月 2 0 日 2 0 0