快速心律失常的急救处理 课件.pptVIP

快速心律失常的急诊处理 医院 心内科 快速心律失常处理程序 进一步评价和治疗 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 室上速 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 电转复 胺碘酮 诊断不清 进一步评价和治疗 室速 鉴别诊断 宽QRS心动过速 单形或多形室速 稳定 准备电转复 不稳定 血流动力学评价 定义 ? 恶性心律失常（ Malignant ventricular arrhythmias ）是指在短时间内引起血流动 力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心 律失常。它是根据心律失常的程度及性 质分类的一类严重心律失常，也是一类 需要紧急处理的心律失常。 1998 年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失 常 ? 频率在 230 次 / 分以上的单形室速 ? 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 ? 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 ? 多形性室速，发作时伴有晕厥 ? 特发性室扑或室颤 急诊处理原则 ? 原发疾病和诱因的治疗 ? 终止心律失常：心律失常本身可造成非常严重 的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和 立即的任务。 ? 改善血流动力学状态：心律失常不容易立刻终 止或反复发作，但快速的心室率会使血流动力 学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转。 需要急诊处理的室性心律失 常 ? 室性心动过速 ：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观 察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该急诊处理。 ? 心室颤动 ：按心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤 ? 某些室性早搏 ：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心 肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血 钾、洋地黄中毒、 QT 延长综合征、可诱发严重心律失常等） 才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素 的治疗 R-on-T 型室早 1 例患者静息状态下和发作室 速时心电图 血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速 ? 首先需要明确诊断：病史、 12 导联心电图。 ? 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘 酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上 速并差传，可用腺苷 ? 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、 胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 宽 QRS 心动过速的鉴别 － Brugada 四步法 ? 第一步：若胸导联 V1 至 V6 的 QRS 波群均 无 RS （包括 rS 、 Rs ）图形，则诊断为室 速，不需进一步分析。其敏感性为 21% ， 特异性 100% 。 宽 QRS 心动过速的鉴别 － Brugada 四步法 ? ? 第二步：胸导联有 RS 波，若任何一个胸 导联 R — S 间期（从 R 波起点至 S 波最低点） 大于 100ms ，则诊断为室速，也不必进 一步分析。其敏感性为 82% ，特异性 98% 。 宽 QRS 心动过速的鉴别 － Brugada 四步法 ? 第三步：若发现有房室分离，则诊断为 室速，亦不必进一步分析，其敏感性为 82% ，特异性 98% 。 宽 QRS 心动过速的鉴别 － Brugada 四步法 ? 第四步：（ 1 ）宽 QRS 波群心动过速为 RBBB 型 时， V1 呈 R 、 qR 、 Rs ，同时 V6 呈 QS 、或 R/S 小 于 1 ； ? （ 2 ）宽 QRS 波群心动过速为 LBBB 型时， V1 或 V2 的 R 波宽度大于 30ms ，或 R-S 间期大于 60ms ， 同时 V6 呈 QR 或 QS ，则诊断为室速。其敏感性 为 98.7% ，特异性 96.5% 。 稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡因 同步电转复 EF↓ 单形室速 注意；可能需直接电转复 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 正常QT 病因治疗 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 长QT 纠正电解质 多形室速 评价有无QT延长 稳定室速 血流动力学稳定的单形室速 ? 可首先进行药物治疗 —— 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱ a ）、 索他洛尔（Ⅱ a ）、胺碘酮（Ⅱ b ）和 β - 阻 滞剂 —— 利多卡因终止室速相对疗效不好 —— 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ? 可以使用电转复 多形性室速 ? 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 ? 血流动力学不稳定者应按室颤处理 ? 血流动力学稳定者应