社会保障学 高教版 第8章--医疗保险.pptVIP

* * * * 8.3.5 待遇水平 2.封顶线 概念：封顶线又称作最高保险限额，是与起付线相反的费用支付限额。封顶线是医疗保险机构需承担部分支付责任的最高额度，封顶线以上的医疗费用，通常由参保者自付。 意义：设置封顶线避免医疗服务机构或参保者对“高、精、尖”医疗资源的过度供给和利用。 优点：首先，限制参保者对医疗资源的过度利用，避免小病大看，保障医疗保险基金的安全。 8.3 医疗保险制度的内容 * 8.3.5 待遇水平 3.报销比例 概念：一般情况下，起付线和封顶线之间的医疗费用，需由参保者和医疗保险机构共同负担。 运行方式：共同付费比例可以是固定比例或变动比例，且通常参保者发生的医疗费用越高，报销比例相应越高。 优点：首先，方法直观简单，便于计算；其次，参保者根据自身支付水平选择医疗服务；最后，有利于医疗费用的控制。 8.3 医疗保险制度的内容 * 传统时期：中国传统的医疗保障制度始建于1951年，基于城乡二元分割的状态，主要由公费医疗保险、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗共同构成。 现阶段：传统医疗保险体系经历一系列改革。目前，我国已建立起较完善的城乡医疗保险体系，具体由城镇职工基本医疗保险、机关事业单位的公费医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险四部分构成。 8.4 中国基本医疗保险制度 * 8.4.1 城镇医疗保险的发展历程 发展历程：职工基本医疗保险的发展，大致经历了两个阶段：国家医疗保险阶段和与市场经济相适应的“社会统筹与个人账户相结合”阶段。 国家医疗保险阶段：1951-1986年我国职工医疗保险处于国家医疗保险阶段，该阶段的职工保险形式有两种：面向城镇职工的劳保医疗和面向机关事业单位的公费医疗。 社会基本医疗保险阶段：1998年至今为我国社会基本医疗保险阶段，城镇医疗保险的主要形式有：城镇职工基本医疗保险、公费医疗保险和城镇居民基本医疗保险三部分。 8.4中国基本医疗保险制度 * 图8-12 城镇基本医疗保险的发展历程 城镇医疗保险的基本发展历程如图8-12所示： * 8.4.2 城镇医疗保险制度 发展阶段：目前，从理论层面讲，我国已建立了覆盖城乡的全民医疗保险。 分类：第一种，统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险； 第二种，面向机关事业单位的公费医疗保险； 第三种为个人缴费与政府补贴相结合的城镇居民基本医疗保险。 8.4中国基本医疗保险制度 * 8.4.2 城镇医疗保险制度 1.城镇职工基本医疗保险 建立标志：1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立。 特点：它是一种与当前我国经济发展水平相适应的社会保险制度，坚持广覆盖、保基本、用人单位与职工共同负担、社会统筹和个人账户结合、权利和义务结合的原则。 8.4 中国基本医疗保险制度 * 8.4.2 城镇医疗保险制度 1.城镇职工基本医疗保险 （1）覆盖范围。城镇职工基本医疗保险的覆盖范围，包括城镇所有用人单位及其员工。 （2）资金筹集。医疗保险资金主要源自企业和员工共同缴费。 8.4中国基本医疗保险制度 * 8.4.2 城镇医疗保险制度 1.城镇职工基本医疗保险 （3）资格条件。享受医疗保险待遇的前提，首先是参保缴费，其次是符合“两定点三目录”的规定，最后是转诊或转院需出具相应转院单，即符合逐级转诊的制度。 （4）待遇支付和待遇水平。 设置标准：职工医疗保险中规定要设置起付线和封顶线，其中，起付线标准按所在地职工年平均工资的10%予以设定，封顶线通常按当地职工年平均工资的4倍左右予以设置。 待遇水平：小额或门诊医疗费用，以及起付线以下的住院费用，均由个人账户支付或自付。 8.4中国基本医疗保险制度 * 8.4.2 城镇医疗保险制度 2.机关事业单位的公费医疗保险 覆盖范围：公费医疗保险，主要是面向具有编制的国家公务员和事业单位从业人员设立的一种保险形式。 建立标志：1952年，由政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着公费医疗保险制度的基本建立。 发展历程：公费医疗保险经历了大致两个阶段的改革：第一阶段是1985年之前，主要是面向医疗服务需方进行的费用分担改革，要求个人自付10%-20%的比例；第二阶段是1985年以后面向医疗服务供方的改革，主张实行多级管理，以控制医疗费用。 8.4中国基本医疗保险制度 * 8.4.2 城镇医疗保险制度 3.城镇居民基本医疗保险 建立标志：2007年，国务院颁布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。 试点原则：试点工作开展的原则有低水平起步、以保障居民大病需求为主、坚持属地管理原则和自愿参保原则等内容。 8.4中国基本医疗保险制度 * 8.4.2 城镇