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XXXX街家庭综合服务中心 咨询个案建档表 服务日期： 服务对象 姓名 性 另y 年 龄 基本资料 职业 联系电话 所属居委 住址 住所 □自购房屋 □租房 □单位房/工厂宿舍 □其他（请注明）： □只与配偶同住 □只与子女同住（子女数： ) □与配偶、子女同住 居住状态 □与父母同住 □与配偶、 子女及父母同住 □与配偶、子女、 父母兄弟姐妹同住 □其他（请注明）： □未婚 □已婚无子女 □已婚有未成年子女 婚姻状况 □已婚有成年子女 □离婚 □丧偶 □其它 健康状况：□很好 □较好 □一般 □较差 □很差 说明 患有疾病：□高血压 □糖尿病 □高血脂 □骨质疏松 □心脑血管 其他 身体健康 行动能力：□强 □较强 □一般 □较差 □很差 说明 状况 自我照顾能力：□很好 □较好 □一般 □较差 □很差说明 如果是 一残障人士, 请填： 残疾种类： 残疾等级 □无收入 □有收入（收入来源： ，每月收入： ） 经济状况 支出 （衣 食 住 医疗 ）  已有的社 会救助 □医疗救助 □教育救助 □住房救助 □临时救助 □最低生活保障救助 □其它 家庭/社 区支援及 网络 服务对象 需求及咨 询事项 社工跟进 计划 主任意见 社工签署： 填表日期： 主任签署： 填表日期： *本表格所收集的资料只用作本中心提供有关服务之用，资料保密处理。 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！