医院医疗质量安全检查表正反页.pdfVIP

检 查 主要检查内容 检查方法 存在问题 目 录 1.十五项核心制度掌 1.提问科室十五项核心制度，回答至少十项 组 握情况 2.小组召开会议，并有记录(1次/月)，内容为总 织 2.科室医疗质量与安 结上月科室医疗活动工作存在的问题，以及需要 管 全会议记录 与护理协调解决的事项 理 3.科室每年至少一次 3.科室年度演练记录 安全模拟演练 4.科室业务学习记录 4.科室业务学习情况 疑难危重病例讨论制 1.查看科室相关讨论记录本 度 1.抽查会诊记录是否详细、完整。 会 诊 制 度 2.提问：科间普通会诊 48 小时内，急诊会诊 10 分钟内 1.检查抢救记录本是否登记完整 2.抢救器械和药品是否齐备，有无过期。3.提问： 危重患者抢救制度 危重抢救记录记录时间6 小时内 4.口头医嘱在什么情况下下达：紧急抢救 5.查看科室出诊箱物品是否齐全 术前讨论制度 1.随机抽查 2 份手术病历，查看术前讨论记录 医 死亡病例讨论制度 1.查看科室近期死亡病例讨论登记本。 疗 2.提问：死亡讨论应在患者死亡后 2 周内进行 质 量 交接班制度 1.交接班记录是否完整齐全。 与 1.查看科室危急值登记及病历中是否有危急值 安 危急值报告制度 处理记录 全 2.提问危急值处理流程 1.随机查看科室运行病历 4 份，查看病历记录是 否完整。 2.查看科室病案随访记录 病历管理制度 3.提问：入院记录记录时间 24 小时内 首次病程记录 8 小时内 死亡、出院记录 24 小时内 手术记录 24 小时内 1.提问：抗菌药物的分级非限制限值、特殊 抗菌药物分级管理制 2.我院现有的抗生素举例说明属于哪一类 度 3.我院特殊使用级抗生素是头孢哌酮 查房制度 随机抽查 4 份病历；查相关制度是否落实。 相 关 在科室内随机抽查以下部分内容 知 院感爆发、传染病上报流程、标准预防定义、手卫生定义、七步洗手 识 法、心肺复苏步骤及要点、医疗垃圾分类。 本表一式两份，医务科留存一份，科室留存一份，入《质量与安全管理》档案盒 被督导部门 部门负责人 意见反馈部门 督导人员 督导时间 督导形式 现 场