肺动脉高压的诊治进展何建国中国医学科学阜外心血管病医院.ppt

发展趋势 （一）临床试验终点 ? 临床试验研究需要更客观及可信的评价终点指标。 心功能分级、 Borg 呼吸困难指数、 6 分钟步行距离 都较主观，易被各种因素影响无法理想的标准化。 ? Stuart Rich 推荐把生存率做为主要终点。尽管生存 率显然是最客观的终点，除非管理机构特别命令否 则是很难实施的。大部分患者不会注册进入试验， 大部分医师也不愿涉及长期生存率研究。某些形式 的时间点可能是临床恶化的开始点。 发展趋势 ? 试验标准要更严格和更少主观性（如包括急 诊就诊，早期诊所就诊或院外增加剂量的治 疗）。 ? 除了改善临床试验终点，试验的持续时间也 要改进。以前和现在的试验时间都太短（大 部分通常仅 12 到 16 周），只能提供很少的甚 至没有耐受性反应的数据。 发展趋势 （二）心功能分级与疗效评价 在心功能相同等级内和不同等级之间比较研究会有极 大的临床受益，但由于费用、时间、所需患者数目及风险 等因素，给实际工作带来困难。 （三）不同治疗方案的选择 大多数医师认为非肠道治疗（如前列环素类）是肺动 脉高压治疗中最优越的，但因为它的使用不方便，更愿意 给大多数患者口服药物治疗。那么我们如何像治疗恶性肿 瘤和充血性心衰一样，在起始治疗时使之更积极有效，需 进一步研究。 发展趋势 （四） WHO 分类中第一大类肺动脉高压 ? 虽然所有 WHO 分类中第一大类肺动脉高压患者有相似的 病理组织学改变，但显然并不完全相同。 ? 首先，治疗方面的显著差异。不仅可观察到不同亚型患者 存在明显不同的死亡率。如：特发性肺动脉高压患者较硬 皮病肺动脉高压预后好。而且对钙离子通道阻滞剂治疗反 应明显不同，只有少部分特发性肺动脉高压患者可能使用 钙离子通道阻滞剂治疗获益，其他亚型并无效果。 ? 其次，基因变异方面的显著差异。 BMPR2 变异通常只发 生在 IPAH 和 FPAH 中。因此，不同亚型肺动脉高压，可 能需要不同的治疗策略，以达到最好的临床效果。 发展趋势 （五）生物标记物和无创检查 依靠无创检查来预测和随访肺动脉高压将会是 个巨大的进步，但这是个漫长的努力过程。由于诊 断检查方法的复杂性和不同方法的重要性，开发研 究一系列的生物标记物是评价肺动脉高压的重要手 段。其他的无创检查有待进一步研发。 发展趋势 （六）对右心室重要性的认识 已经明确肺动脉高压患者临床死亡与右心室 功能和结构有关。然而，目前对右心室的生理学 和病理生理学却知之甚少。更多地针对右心室的 特异性治疗可能会对肺动脉高压整体治疗带来显 著益处。 发展趋势 Evangelos D. Michelakis 和 Hunter C. Champion 在 Circulation . （ 2008;118:1115 – 1116. ）上呼吁： ? 肺动脉高压并不是少见病。 ? 相比较于扩血管治疗更优越的针对肺动脉高压发病机 制的如分子再生，抗增殖，细胞凋亡等的治疗有更多 机会缓解和逆转肺动脉高压。 ? 左室舒张功能不全或寄生虫如血吸虫感染等在肺动脉 高压发病中的作用需要更好的定义。 ? 肺动脉高压高压的诊断和治疗中应把右室－肺循环当 作一个整体来评估和对待。 五、正在探索的治疗 正在探索的治疗 发病机制的进一步认识 肺动脉高压是增殖过度凋亡减少、炎症性、退行性 疾病，发病机制的新认识必将带来治疗理念的变革。 Michelakis ED, etal. Circulation ,2008;118: 1486-95. 正在探索的治疗 肺动脉高压 —— 相关异常 相应的可能治疗 NO 通路异常，内皮源性一氧化氮 合酶表达减少 可溶型鸟苷酸环化酶激活剂，肺动 脉内皮细胞转基因治疗 细胞因子升高（