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老年结肠癌如何诊断与治疗 一、病因与流行病学 世界各地的结肠癌的发病率各不相同，总体而言，结肠癌在西方 国家发病率高，城市人口较农村人口高。 结肠癌是一种基因相关性疾病，其主要原因是在结肠细胞的异常 表达导致，DNA 的失控，如：修复、细胞增殖、分化、移位、衰老、凋亡 等过程。基因异常表达受个体及相应环境因素的影响，许多患者遗传 了癌症易感突变的基因。家族性腺瘤性息肉病（FAPC）正是遗传性结 肠癌综合征的典型代表，导致约 1%的结肠癌。几乎所有结肠癌，开始 是腺瘤，却仅有少部分恶变。由正常结肠的腺瘤癌变估 需要 10 年， 有遗传因素者则更快。腺瘤恶变过程中逐渐变大、异常增生。 结肠癌的危险因素包括：已患有腺瘤或癌症、有结肠肿瘤家族史、 患有溃疡性结肠炎及 Crohn’s 结肠炎者。直径大于 1cm 的管状腺瘤、 绒毛成份超过 25%的腺瘤、高度分化、发育不良腺瘤均是高度危险性 倾向腺瘤。多枚（3）腺瘤，无论类型如何危险性均增加。曾有结肠癌病 史者与 5-6%的异时性癌相关。Crohn’s 病患者结肠癌患病率增高，是 普通人群的 4-20 倍。结肠癌病人的一级亲属中，恶性肿瘤发生率提高。 输尿管乙状结肠吻合术患者，乙状结肠癌变风险明显增高，达到一般 人群的 500 倍。许多研究表明胆囊切除术后与结肠癌的发生相关，但 目前能获得的最后证据并不支持其相关性。肠憩室患者结肠癌患病率 无明显提高。 老年人结肠癌有很多是可以预防的。如腺瘤在恶变前切除，则不 会发生结肠癌。腺瘤通常无症状，通过临床筛查发现，自 50 岁起每年 例行直肠指诊与粪便隐血检查，每 5 年行乙状结肠镜检查。老年人可 做的筛查方法不断出现：CT 扫描、CT 虚拟内窥镜、粪便 DNA 测定等 方法。 二、病理 （一）大体分型： 1)溃疡型：此型最常见。肿瘤中央较深，深达或超过肌层。根据溃 疡外形及生长情况可分为两个亚型：①局限溃疡型，②浸润溃疡型。 前者溃疡呈火山口状外观，中央坏死凹陷，边缘呈围堤状明显隆起于 肠粘膜表面；后者向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤中央坏死 脱落形成凹陷型溃疡。溃疡四周为覆以肠粘膜的肿瘤组织，略呈斜坡 状隆起。 2）隆起型：肿瘤主体向肠腔内突出，呈结节状、息肉状及菜花状， 边界清楚、有蒂或广基，表面坏死，脱落可形成溃疡。溃疡底部一般高 于周围肠粘膜。 3)浸润型：肿瘤以向肠壁各层浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚、 表面粘膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现 浅表溃疡，肠壁可因肿瘤累及肠管全周呈环状增厚，并伴随纤维组织 增生而变狭窄。 4)胶样型：肿瘤组织中有大量粘液生成，肿瘤剖面可呈半透明之 胶状，此类型见于粘液腺瘤。其外形可呈隆起状，也可形成溃疡或以 浸润为主。 隆起型较多见于肿瘤的早期阶段，浸润较浅，随肿瘤体积较大，中 央形成深浅不一的溃疡，同时向肠壁深层浸润，遂呈盘状或局限溃疡 型的外观。浸润溃疡型则常为浸润型的后期表观。右半结肠的肿瘤以 隆起型及局限溃疡型多见；而左半结肠则以浸润型多见，且常可致肠 管的环形狭窄。 （二）组织学分型： 5)来源于腺上皮的恶性肿瘤。 ①管状腺癌：最常见的组织学类型，以癌组织形成管状结构为主 要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度，可分为：高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 ②乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可较 细长或粗短，其向肠壁浸润的部分，常可见乳头突出于大小不等的囊 状腺腔中。通常乳头的间质较少，乳头表面被覆的上皮多为单层，也 可为复层，癌细胞的分化程度不一。 ③粘液腺癌：以肿瘤细胞分泌大量粘液并形成粘液湖，恶性程度 较高。 ④ 印戒细胞癌：肿瘤以弥漫成片的印戒细胞构成，不形成管状结 构，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度较高，预后差。 ⑤未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状，不形成腺管状结构，细 胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。 ⑥腺鳞癌：此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。如 果鳞状上皮分化成熟，则称为腺癌，伴鳞状化生，而不应成为腺鳞癌。 6)类癌 类癌早期多限于大肠粘膜层，呈半球形结节状隆起于粘膜表面， 切面呈茶色，边界较清楚，无包膜，当肿瘤体积增大超过 1-2c