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脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 一：技术原理 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶 原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，通 过溶栓使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺血半暗带的脑组织，防止 发生不可逆的损伤。目前认为有效 救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和 做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处 理和收治脑卒中患者。表 1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达 到的目标国内可作为今后努力方向的参考。 1. 脑梗塞诊断 （1）急性起病； （2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）， 少数为全面神经功能缺损； （3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性 病灶 时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）； （4）排除非血管性病因； （5）脑 CT/MRI 排除脑出血。 2.现有证据 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和 安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、3～4.5 h 及 6 h 内。NINDS 试验提示 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全 或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组， 两组病死率相似， 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASS III 试验提示发病 后 3 ～4.5 h 静脉使用 rt-PA 仍然有效。 2012 年发表的 IST-3 试验提示发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性 缺血性脑卒中可能是安全有效的，80 岁以上患者发病 3 h 内溶栓的 疗效和安全性与 80 岁以下患者相似，但 80 岁以上患者发病 3 ～6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括 IST-3 试验的芸萃分析表明， 发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发 病 3 h 内 rt-PA 治疗的患者获益最大。 3.指南推荐 急性缺血性脑卒中发病后 3h 内（I 级推荐，A 级证据）和 3～4.5h(I 级推荐，B 级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽 快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。rt-PA 的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量 为 90mg)静脉滴注，维持 1 个小时，其中 10%在 1 分钟内静脉推注，用 药期间及用药 24h 内应严密监护患者（I 级推荐，A 级证据）。 二、适应症及禁忌症 最新静脉溶栓的适应证（3h 内） 1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死 2.发病 3h 以内 3.年龄 18 岁或以上 4.签署知情同意书 静脉溶栓-禁忌证（3h 内） 1.近 3 个月内有较重的头颅外伤或脑梗死 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近 7 天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血史 5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6.近期颅内或椎管内手术 7.血压过高：（收缩压≥ 180mmHg 或舒张压≥ 100mmHg） 8.活动性内出血 9.急性出血倾向，包括血小板计数低于 100*109/L 或其他情况 10.48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围上限） 11.已口服抗凝者，INR1.7 或 PT15 秒 12.目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实 验室检查异常（APTT ，INR，血小板数，ECT，TT 或恰当的