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北京市医师协会右安门医院 急性左心衰竭的临床特点及治疗进展 胡永强 北京市医师协会右安门医院 心力衰竭（ heart failure ） ? 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一 种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下 降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、 组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或） 体循环淤血的表现。 北京市医师协会右安门医院 急性左心衰竭 ? 左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异 常增高，使肺静脉回流受阻，发生肺循环淤血。 北京市医师协会右安门医院 一、病因及诱因 ? 常见病因 1 、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩 力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。 2 、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、 主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分 支栓塞。 3 、急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积 血。 4 、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心 动过缓。 北京市医师协会右安门医院 ? 诱因 感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、 劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过 量、输血、妊娠及分娩等。 北京市医师协会右安门医院 二、发病机制 ? 在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排 血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加， 左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从 毛细血管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而 发生肺水肿。 北京市医师协会右安门医院 三、临床表现 ? 症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难， 端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。 北京市医师协会右安门医院 ? 体征： 1 、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇 紫绀，大汗淋漓； 2 、触诊：心尖搏动向下移位，可出现“交替脉”； 3 、叩诊：可出现心界扩大； 4 、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加 快，心尖部有奔马律，交替脉； 5 、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。 北京市医师协会右安门医院 四、辅助检查 1 、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常， 有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分 压增高； 2 、胸部 X 线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴 影呈蝴蝶状； 3 、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表 现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（ PCWP ） 增高， PCWP≥18mmHg ，当 PCWP 在 18- 20mmHg 时出现轻度肺淤血； 20-25mmHg 时 出现中度肺淤血； 26-30mmHg 时可出现严重肺 淤血；超过 30mmHg 时出现肺水肿。 北京市医师协会右安门医院 北京市医师协会右安门医院 4 、 BNP 检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成呼吸 困难的病因： 北京市医师协会右安门医院 五、诊断及鉴别诊断 ? 诊断标准： 1 、有引起急性左心衰的病因； 2 、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽， 咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫， 大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音， 罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律； 3 、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 状； 4 、血流动力学：左室舒张末压增高， ≥ 18mmHg 。 北京市医师协会右安门医院 鉴别诊断： ? 支气管哮喘： ? 多为青少年； ? 无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病， 有过敏或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼 气性呼吸困难； ? 有肺气肿体征； ? 胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象； ? 对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。 北京市医师协会右安门医院 ? 喘息性支气管炎急性发作： ? 患者多有慢性支气管炎病史； ? 老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史； ? 发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳 嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主； ? 肺部有散在干湿罗音； ? 给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。 北京市医师协会右安门医院 ? 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）： ? 有严重创伤、休克、感染等病史； ? 表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴 有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能 改善。 ? 早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣 音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音； ? 胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大 片阴影中可见支气管充气征。 ? 强心利尿治疗有效。 北京市医师协会右安门医院 ? 自发性气胸 ? 患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、