管理式医疗 HMO 凯撒医疗集团详解.pptVIP

五、管理式医疗的费用控制手段（ 1/6 ） （一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要 ? 按人头包干（ Capitation ） : – 含 义 ：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时 不再收费 – 适用情况 ：初级保健医生 – 优 点 ：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 – 缺 点 ：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足 – 缺点克服办法 ：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（ 2/6 ） ? 按项目收费（ Fee for Service ）： – 含 义 ：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看 病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – 适用情况 ：专科医生 – 优 点 ：明码实价，参保人心理感受好 – 缺 点 ：费用控制作用小 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（ 3/6 ） ? 按日给付（ Per diem ） : – 含 义 ：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数 得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 – 针对情况 ：住院、门诊 – 优 点 ：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。 – 缺 点 ：保障低；对提供者的约束不明显。 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（ 4/6 ） ? 按病种给付（ Diagnosis Related Group ） : – 含 义 ：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定 相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 – 针对情况 ：医院、专科医生 – 优 点 ：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 – 缺 点 ：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（ 5/6 ） （二）对 Providers 的管理 ? 合同 ? 折扣价 ? 根据表现决定是否续约 ? 费用激励机制 （二）医疗管理机制 ? 共同确定治疗方案 ? 长期和综合病例的同期管理 ? 帮助提高医生水平 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（ 6/6 ） （ 四）信息系统服务 ? 提供大量医学进展信息，远程诊断 ? 电子信息交换：财务往来 ? 医疗费用监测 ? 电子档案系统 （五）初级保健医生管理 （六）转诊制度 （二）管理式医疗与传统医疗保险的区别 传统医疗保险 管理式医疗 对医疗服务提供者 的选择 没有限制 鼓励或要求使用经过 挑选的医疗服务提供 者 医疗服务提供者收 费方式 事后按服务收费 按实现协商的数额支 付 风险承担者 保险公司 管理式医疗机构与医 疗服务提供者共同分 担 费用控制手段 无 对医疗服务提供者建 立经济上的奖励机制 二、管理式医疗的组织形式 ? 管理式医疗组织往往由保险公司、政府或 者其他发起人通过合同形式网络各种医疗 服务提供者构成。 ? 主要有：健康维护组织、优先医疗服务提 供者组织、专有医疗服务提供者组织、服 务点计划等形式。 ( 一 ) 健康维护组织（ HMO ） ? HM0 是在收取固定保费的基础上，向自愿加入 者提供综合医疗服务的组织。 ? HM0 通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医 院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服 务。 31 参加不同类型管理保健的雇员的人数 , 1988- 2002 32 管理保健的发展动向 Emerging Developments ? 参加管理保健的消费者要求更多权利 Managed care consumer backlash ? 向议会和地方立法机构提交的反映消费者所关注问 题的提案超过 1000