术后疼痛管理分析解析.pptVIP

布 托 啡 诺 ? 激动 κ 受体，部分拮抗 μ 受体，对 δ 受体几乎 无活性 – 镇痛效价是吗啡的 4 － 8 倍，哌替啶的 30 － 40 倍 – 与芬太尼比较， 1 － 2mg 的镇痛强度相当与 50 － 100ug 的芬太尼 μ ： δ ： κ ＝ 1 ： 4 ： 25 — 镇 痛 效 价 临床使用中无欣快感 躯体依赖潜力极低 呼吸抑制为吗啡的 1/5 且存在封顶效应 很少引起胃肠活动的减少 及平滑肌痉挛 具有良好的镇静作用 几乎无耐药性 临床无烦躁不安 焦虑等不适感 布托啡诺 布 托 啡 诺 — 主 要 特 点 给药途径 肌肉注射 静脉注射 30 30 起效时间 （ min ） 血药浓度高峰 时间 （ min ） 作用持续时间 （ h ） 3 － 4 3 － 4 2 － 3 10 － 15 — 体 内 过 程 布 托 啡 诺 ? 该药主要在肝脏 代谢，消除半衰期 是 4-6 小时，代谢产物是没有活性的羟基化布 托啡诺 ? 大多数（ 70 ％ -80 ％） 由尿排出体外，有 少量 由粪便排出 ? 该药能通过血脑屏障、胎盘屏障、并进入乳汁 布 托 啡 诺 — 药 代 动 力 学 各类手术后自控镇 痛、 复合麻醉用药、 分娩镇痛、 门急症手术镇痛、 口腔科手术镇痛 控制吗啡等引起 的瘙痒、 缓解麻醉后寒战 （ PS ）、 肾绞痛治疗、 肿瘤镇痛、 偏头痛治疗 MEDLINE 文献检索 临 床 应 用 文 献 沈阳市骨科医院麻醉科 朱云章 术后疼痛管理 术后疼痛管理 ? 现代外科的发展趋势 ? 微创 智能化 无痛 ? 疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸， 脉搏，血压，体温，疼痛。 ? 疼痛以成为人类健康的主要杀手之一， 也是造成人类劳动能力降低的最普遍最 直接的因素。 疼痛的定义 ? “ an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or desoribed in terms of sush damage” ? 与实际的或潜在的组织损伤相关联，或 者可以用组织损伤描述的一种不愉快的 感觉和情绪上的体验（国际疼痛研究协 会） 慢性疼痛和急性疼痛 ? 主要区别 在于疼痛发病原因和发病机制有根本 的不同，其次是病程长短也有区别 ? 急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应， 长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非 有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈 而消失。 ? 慢性疼痛 是指伴随慢性疾病过程出现的和持续 时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂， 有的并不存在组织损伤。 慢性疼痛和急性疼痛 ? 急性疼痛 慢性疼痛 ? 持续时间短 持续时间长（三个月） ? 有明显原因 可能没有明显原因 ? 预后可预测 预后无法预测 ? 通常采用药物治疗 需要多种方法综合治 疗 术后疼痛对心血管的影响 ? 血压升高，心率增快，甚至心率失常。 心肌耗氧增加 ? 下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管 平滑肌收缩 ? 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统兴奋。 术后疼痛对呼吸系统的影响 ? 疼痛及胸腹带固定限制胸壁运动 - 潮气量 下降 - 功能残气量下降，肺内分流增加 - 低 氧血症。 ? 大手术或高危患者，甚至可以导致急性 呼吸衰竭。 ? 低通气状态促使发生肺实变和肺炎等呼 吸系统并发症 开胸术后肺功能变化及影响因素 ? 术后肺功能变化规律 D1 下降 40 ％， D3-4 恢复较快， D8 恢复至 90 ％ ? 肺功能恢复 D8 纵隔手术最快，食道喷门手术最慢 ? 手术方式对肺功能的影响 D2 纵隔＞食道喷门＞肺叶切除 ? 术后疼痛 D1 最严重， D3 缓解 ? 影响因素；手术方式，疼痛，术前肺功能，年龄， 后恢复时间。 术后疼痛对内分泌的影响 ? 应激 ---- 分解代谢激素增加 ---- 合成代谢激素减少 ? 内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢 更敏感，造成“疼痛 - 儿茶酚胺释放 - 疼痛” 的恶性循环 疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 ? 疼痛 - 交感神经系统兴奋 - 胃肠道运动功能 下降 - 肠道细菌移位及毒素吸收 - 内毒素血 症和败血症。膀胱张力下降 - 排尿困难 - 尿 储留 疼痛对免疫系统的影响 ? 应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多， 网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。 ? 细胞免疫及体液免疫功能下降。 术后疼痛对血液系统的影响 ? 疼痛应激 血小板粘附能力增强 纤溶系统活性下降 机体处于高凝状态 术后疼痛对血液系统的影响 ? 深静脉血栓总发生率： 47.64 ，远端血栓发生率 12.9. ％ 普通外科手术： 49.27 ％ 胸部外科手术： 64.77 ％