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神经重症患者急性胃肠损伤的处理 急性胃肠功能损伤 AGI 定义 分级 表现 处理 2012 年欧洲危重病学会（ ESICM ） 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury ， AGI) ? 定义： 危重患者 由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍 ? 胃肠道功能障碍 ：是描述发生在 ICU 之外的大部分胃肠道症状 ( 腹泻、 呕吐等 ) 和诊断 ( 胃肠炎等 ) ， 对于重症患者，建议应用“急性胃肠损 伤”这一概念。 ? 原发性 AGI: 胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致 ( 首次打击 ) 。 ? 继发性 AGI: 是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致 的胃肠道损伤 ( 二次打击 ) 。 ? 神经重症患者胃肠损伤的通常是继发性损害。 神经重症患者继发胃肠功能损伤 ? 胃肠道神经生理学基础为脑一肠轴，其在调节胃肠道的运动、 分泌、血液与电解质转运等发挥重要作用。 ? 脑梗死抑制胃肠蠕动，表现为下消化道麻痹，进而引起肠管 炎症水肿，抑或存在肠道菌群易位可能，出现神经源性胃肠 功能紊乱。 急性胃肠功能损伤表现 ? 1) 呕吐与返流 ：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 ? 2) 胃潴留量过多 。是指胃潴留的量超过 200 ml 。 ? 3) 腹泻 ：每天 3 次以上稀水样便，且便量 ﹥ 200 ～ 250g/d （或 ﹥ 250ml/d ） ? 4) 消化道出血 ：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便 等标本隐血试验证实。 ? 5) 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻） ：在没有机械性梗阻的情况下，至少 3 天 肛门停止排便，肠鸣音存在或消失。 ? 6) 异常肠鸣音 ：减弱、消失或者亢进。 ? 7) 肠管扩张 ：腹部平片或 CT 显示结肠直径超过 6cm （盲肠超过 9cm ）或小肠直径超 过 3cm 。 ? 8) 喂养不耐受综合征 ：连续肠内营养 72h 未达到 20kcal/(kg.d) 的营养需求目标，或者 由于任何临床原因需要终止肠内营养的。 ? 9) 腹腔内高压 ：是指至少两次测量腹腔内压（ IAP ） ≥12mmHg ，两次测量时间间隔 1-6h 。 ? 10) 腹腔间隔室综合征 ：是指腹腔内压持续升高大于 20mmHg, 并发生新的器官功能障 碍 急性胃肠功能损伤表现 急性胃肠功能损伤分级及处理 存在胃肠道功能障碍 或衰竭的危险因素： 有 明确病因 、 暂时的 、 胃肠道功能 部分受损。 整体情况在逐渐改善， 除了静脉给予足够的液体 外，不需针对胃肠道症状 给予特殊的干预措施。 建议损伤后 24 — 48 h 尽早给予肠内营养 (grade lB) 。尽可能减少损伤胃肠 动力的药物 ( 如儿茶酚胺、 阿片类药物 )(grade 1C) 。 AGI Ⅰ 级 处理 急性胃肠功能损伤分级及处理 胃肠功能障碍：胃肠 道不具备完整的消化 和吸收功能，无法满 足机体对营养物质和 水的需求。还没能影 响患者的全身情况。 腹腔内高压的治疗 (grade lD) ；恢复胃肠道 功能如应用促动力药物 (grade 1C) ；给予肠内营 养；如果发生大量胃潴留 或返流，可尝试给予少量 的肠内营养 (grade 2D) ； 胃轻瘫患者，当促动力药 无效时，考虑给予幽门后 营养 (grade 2D) 。 AGI Ⅱ 级 处理 急性胃肠功能损伤分级及处理 胃肠功能衰竭：给予干预 处理后，胃肠功能仍不能 恢复，患者一般状况没有 改善。大量胃潴留、持续 胃肠道麻痹、肠管扩张 监测和处理腹腔内高压 (grade 1D) 。排除其他腹腔疾 病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道 缺血。尽早停用导致胃肠道麻 痹的药物 (grade 1c) 。避免给 予早期的肠外营养 ( 住 ICU 前 7 d) 以降低院内感染发生率 (grade 2B) 。需常规尝试性给 予少量的肠内营养。 AGI Ⅲ 级 处理 急性胃肠功能损伤分级及处理 胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍： AGI 发展成 为直接危及生命的因素， 并伴有 MODS 和休克。 保守治疗无效，需要 急诊剖腹手术或其他急救 处理 ( 如结肠镜减压 ) 。 AGI Ⅳ 级 处理 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》